肾病综合征，诊断要厘清，悉心辨良恶，治疗不放松。

肿瘤相关肾小球疾病（又称肿瘤相关性肾病综合征）容易误诊和漏诊，导致延迟治疗。当实体肿瘤早期症状不典型时可以肾病综合征（NS）症状而首发。但NS由多种病因引起，是以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。当临床遇到NS时，要根据临床区分是单纯肾病综合征，还是与肿瘤相关。否则，错莫大焉！

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且看下面的病例

一、中年多事之秋，肾病症状之愁

患者，男，56岁，农民。因“眼睑及下肢浮肿伴尿中泡沫多半月”***就诊，完善检查发现大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症，以“肾病综合征”收住入院。患者半月前无明显诱因出现眼睑及双侧下肢水肿，并发现尿中泡沫多，伴乏力，无发热、胸闷、气短、少尿症状，无尿急、尿频、尿痛或血尿表现，无关节肿痛、皮肤瘙痒、皮疹或皮肤瘀斑。

现病史支持NS诊断，50岁以上患者中，是肿瘤患者发病人群，患者极少出现明显肿瘤特异的症状，但详细询问病史，有时可以发现对肿瘤诊断的病史信息。

二、既往胃病多年，暗藏疾病风险

既往史：既往胃部不适感多年，未再意，未作特殊处理。无高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无外伤、手术、输血史，无药物过敏史。个人史及家族史无特殊。

胃部不适感会不会是个诊断陷阱？未再意和处理，病情未出现明显变化，患者能耐受，又把我们坠入云里雾里！可以明确的是，临床不能放过任何疑点，胃部辅助检查，有助于明确到底怎么回事。

三、查找体检线索，评估病史风波

入院查体：T36.5°C，R22次/分，P84次/分，BP120/70mmHg。成年男性，发育正常，营养一般，慢性病容，神志清，自主**，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，眼睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇干燥，无紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。心肺检查无异常。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，无胃肠型，腹壁柔软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢胫前压陷性水肿，踝关节水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体无异常。

从体检发现的体征来看，患者以浮肿为主要线索，上腹部压痛，但未触及包块，推测可能是慢性胃炎或胃肠黏膜水肿、淤血等影响的表现，但是，对于50岁以上的发病人群，肿瘤因素不能轻易除外。

四、辅检不能缺席，胃镜露出踪迹

辅助检查：血常规：WBC:8.60×10^9/L N:64 % L37.2 % Hb:96g/L PLT124×10^9/L；血沉：32mm/h；肝肾功无异常，白蛋白26g/L,GLB:28g/L,血脂全套：甘油三酯3.40mmol/L,总胆固醇15.69mmol/L,低密度脂蛋白10.52mmol/L,脂蛋白B3.58g/L,脂蛋白（a）746.9mg/l;尿常规：Pro4+，潜血+，GLU(-),余（-）；24小时尿蛋白定量4.5g。心电图：窦性心律。大致正常心电图；胸部正位片：心肺（-）；双肾B超：双肾体积略增大。

入院后多次查大便隐血试验阳性，胃镜检查发现胃窦部小弯侧局部隆起，直径约2.2cm，表面糜烂伴污秽物覆盖，质脆易出血，活检病理诊断：胃窦部腺癌。请外科会诊，转外科行胃癌根治术。术后原来浮肿小时，尿蛋白逐渐消失。术后2月复查：尿常规未见异常。临床最后诊断：胃腺癌；肿瘤相关性肾病综合征。

五、肾病综合征，原来胃癌是帮凶！

56岁患者因NS入院，进一步检查发现胃癌，二者有何联系？乍看是两个风马牛不相及的两个疾病。复习文献可知，两个疾病实际上属于恶性实体肿瘤相关性肾脏疾病范畴。恶性实体肿瘤相关性肾脏疾病临床上有广义和狭义之分。广义的恶性实体肿瘤相关性肾脏疾病是指由于肿瘤直接侵犯肾脏、免疫机制影响及高尿酸血症、高钙血症等肿瘤代谢异常所引起的肾损害。狭义的恶性实体肿瘤相关性肾脏疾病则是指由免疫机制所致的肾脏损害，又称副肿瘤性肾小球病，以肺癌、胃癌、乳腺癌等最常见。本例显然属于后者。有资料显示_[1]：绝大多数为老年患者，在明确肾脏疾病时，患者极少出现明显肿瘤特异性症状，但详细询问病史，仍能够发现对肿瘤诊断有意义的临床表现，如NS诊断当时未发现肿瘤，仍因定期随访至少1年_[1]，以策安全；一旦得到确诊，应尽早采取适当的措施治疗实体肿瘤。

六、肿瘤相关性肾病综合征，这个话题不轻松

肿瘤相关性肾病综合征_[2，3]，最早见于文献的时间是1922年，Glloway首次描述了NS与肾外肿瘤的关系，提出“副肿瘤性肾小球病”或“肿瘤相关性肾小球病”的概念，发现此类疾病可随肾外肿瘤的治疗而好转，并可随肿瘤的复发而加重。1966年，Lee首次提出了“肿瘤相关性肾病”的概念，提出引起肾损害的肿瘤有血液肿瘤和实体肿瘤_[3]。目前，其发病机制不是分清楚，尚缺乏流行病学资料和被广泛接受的实验模型_[1]。一般认为，肿瘤肾损害与肿瘤的直接侵害、免疫介导、代谢异常等有关。据文献研究，肿瘤相关性肾病综合征发病机制可能为：①抗肿瘤抗体引起肾损害；②抗中性粒细胞抗体参与（食道癌合并NS，与此有关）；③免疫调节失衡；④人群的易感性；⑤肿瘤抑制基因WT1的突变等有关。

临床上，只要同时存在肿瘤与肾小球损害的依据并能排除其它原因引起的肾小球疾病，即可考虑肿瘤相关性肾病综合征。近年来，以NS为首发的肿瘤,专业杂志中时有报道，除常见的肿瘤外，一些少见肿瘤也要引起重视：对于女性患者，临床已有少见病滋养细胞瘤的报告_[4]；对于男性患者，也有不被想到的前列腺癌的个案报告_[5]。

肿瘤患者表现为NS，是否需要肾活检仍有争议。有学者指出，只在规范治疗肿瘤不能成功时才考虑肾活检。不宜行肾活检时，CD4T细胞/CD8T细胞比值上升（比值大于3.0）也强烈提示膜性肾病，有条件者检查的医院，可作这方面的检测，指导诊断。

在所有诊断实体肿瘤患者人群中，肿瘤相关性NS患者病理中，仍以膜性肾病为主，文献报道，肿瘤与肾病之间有一定的对应组合：如实体癌——膜性肾病；霍奇金病——微小病变型肾病，等等。所以，对应50岁以上患者，病理类型为膜性肾病，需常规筛查肿瘤，如超声、CT、全消化道钡餐、肿瘤标志物，以免漏诊，延误治疗。对于病理类型为微小病变型的老年和少年患者，需注意进一步排除血液系统肿瘤。肿瘤相关性NS治疗原则：以治疗肿瘤为主，治疗肾脏病为辅。早发现，早诊断，早治疗，有利于提高生命质量，改善预后。

参考文献

[1]牛红心，龙海波，周伟东.实体肿瘤相关肾小球病临床特征分析.广东医学，2011,32（22）:2959-2961

[2]周薇，张俊霞，徐金升，等.恶性肿瘤相关性肾病综合征12例临床及病理分析.疑难病杂志，2013,12（2）:142-143

[3]乔春风，袁五营，刘渊东.肺癌相关性肾病综合征2例并文献分析.临床医学，2012,32（5）:201-201

[4]肖长纪，赵静，杨隽钧，等.以肾病综合征为首发临床表现的胎盘部位滋养细胞肿瘤二例报告及文献复习.中华妇产科杂志，2015,50（8）:619-621

[5]以肾病综合征为首发表现的前列腺癌一例报告.中华泌尿外科杂志，2009,30（4）:233-233