剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠虽发生率很低，但其临床表现各异，早期易漏诊，在人工流产或自然流产时会发生非常严重的并发症甚至危及生命。部分患者因此失去了生育功能。为提高对该病的认识与诊治水平，现将我院3例误诊病例报道如下。

病例简介

例1：患者，女，34岁，孕2产2。剖宫产术后5年，停经54d，于外院B超检查提示为“宫内早孕”。于2006年3月入我院行电吸人流术，术中探测宫腔9cm，用7号吸管吸宫，吸出组织很少，有鲜血自子宫颈口涌出，约80ml。予缩宫素20IU，并按揉子宫后，子宫收缩改善，但出血仍不止，共约400ml，立即停止负压吸宫术，宫腔填塞纱布压迫止血。24h后取出纱布，经B超提示子宫下段低回声包块，血运丰富，考虑不全流产。给予开放静脉通路、配血、做好术前准备，在B超引导下，行吸宫术，术中出血不止，共约1600ml，急行全子宫切除术。肉眼检查切除的子宫标本：子宫下段近宫颈管内口瘢痕处可见一红褐色区域，组织略糟脆，面积约5cm×4cm，红褐色区侵及深肌层，子宫壁非常薄弱。镜下可见：子宫下段及宫颈管上端肌壁内有少量早期绒毛组织及片状出血，提示子宫下段早期妊娠合并胎盘绒毛植入。

例2：患者，女，28岁，孕2产1。剖宫产术后4年，停经42d起，阴道少许淋漓出血1周，尿HCG阳性，盆腔检查：子宫如妊娠7周大小。于2007年5月入院行人流术，术前未行B超检查。探测宫腔10cm，立即行负压吸宫术，吸出物未见绒毛组织。急行B超检查提示为“宫内早孕，胎囊位置偏低”，考虑剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠可能。故在B超引导下行氨甲喋呤50mg胎囊注射，隔日氨甲喋呤50mg肌注、米非司酮75mg口服，1次/d，共5d，每周2次测定血清β?HCG水平，术后32dβ?HCG降至正常，43d后月经来潮，阴道出血少。

例3：患者，女，31岁，孕3产1。剖宫产后8年，停经4个月，B超检查提示为“宫内中孕”。于2008年7月入院行人流术。经利凡诺宫腔内注入引产术，娩1死婴，胎盘滞留不下，钳取时大量鲜血自子宫颈口涌出。静脉给予缩宫素，按揉子宫后，再次B超检查提示：胎盘前壁下端部分植入。给予氨甲喋呤50mg肌注2次、米非司酮75mg口服，1次/d，共7d，21d后入院行UAE，以明胶海绵颗粒分别栓塞双侧子宫动脉，栓塞术后7d钳取胎盘，因阴道大量出血行全子宫切除术。诊断为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠合并胎盘绒毛植入。?

病例讨论

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是指胚囊种植于子宫的瘢痕处。由于子宫下段缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕，人流术中子宫则不能有效收缩止血，从而发生难以控制的大出血。笔者分析3例误诊病例原因有以下几点：

（1）对本病临床特征缺乏认识：
剖宫产史、停经后阴道不规则出血和人流术中大出血是剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠合并胎盘绒毛植入的共同特点。有剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良等，是植入性胎盘的好发因素，有剖宫产史发生植入性胎盘的风险是无剖宫史的35倍。绒毛滋养细胞侵蚀子宫肌层血管可出现停经后阴道不规则出血；人流术时，由于绒毛的侵蚀破坏和子宫下段肌纤维缺乏而不能有效收缩止血，可出现大出血。临床医生应充分认识到这一点。

（2）未重视B超诊断：
由于对此类疾病的认识不足，术前行B超检查予以诊断，显得意义不大，本组其中2例于术前进行了B超检查，均未提示子宫下段妊娠，发现出血后B超检查才确定胚胎的着床和出血部位。如果术前B超能仔细检查胚胎着床的部位，可能会给临床一些提示，可采用对患者损伤小的治疗方法。B超检查就可充分发挥其无创、实时、多次重复的优点，为临床提供资料。

（3）止血的处理方法不准确：
UAE是首选的治疗方法，UAE安全、快捷，不仅可以清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫，可作为首选的治疗方法。但行UAE时需注意正确显示双侧子宫动脉，以免漏诊。

（4）没有认识到此类人流手术的严重性：
根据以上报道3例发生大出血的原因，提示我们要重视有剖宫产史的早期妊娠患者，认真选择和严格掌握剖宫产指征和重视产后避孕指导，是主要的预防措施。要认识到此类手术的严重性，做好术前及术中准备，及时处理各种情况。进行B超检查确定胚胎着床的部位，如着床部位在子宫前壁则需十分谨慎。注意吸宫术压力，避免过分搔刮前壁。如手术能在B超监测下进行，安全性会更大些。