在第十八届全国介入心脏病学新利18手机 上，北京大学人民医院的孙艺红教授做了题为“肾功能不全患者抗血小板治疗的处理原则”精彩报告。

CKD合并ACS患者的抗血小板治疗依据

中国ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%合并不同程度的肾功能不全。美国NCDR ACTION研究显示，慢性肾病（CKD）使ACS患者的院内死亡风险近乎翻倍。MERLIN-TIMI 36研究发现合并CKD的NSTEMI患者1年心血管死亡和心梗风险显著增加。GRACE研究发现ACS合并CKD患者接受规范化治疗的比例低于肾功能正常者。2012年KDIGO指南与美国胸科医师协会（ACCP）一致推荐ACS患者进行GFR估算，缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素C.应用GFR及白蛋白尿可进行CKD相对风险分级。

2012年KDIGO指南推荐，合理管理CVD将延缓CKD进展：当出血缺血性心脏病（1A）或心衰（2A）时，不要因并存CKD而处理力度不够；出血胸痛，应采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施（1B）；存在动脉粥样硬化事件风险的CKD患者，除非出血风险大于心血管获益，否则应予以抗血小板药物治疗（2B）。对此类患者进行抗栓治疗前，需对其行缺血/出血风险评估，很多CKD患者既是缺血高危人群又是出血高危人群。

抗血小板药物在CKD患者中的获益/风险

阿司匹林与氯吡格雷代谢过程对肾功能的依赖性较低，无需根据患者的eGFR调整用药剂量。而其他抗栓药物则主要通过肾脏途径排泄，尤其是GP IIb/IIIa受体抑制剂。抗栓治疗的关键是平衡患者获益与风险，选择最合适的用药剂量。

阿司匹林

对肾功能异常患者的大型荟萃分析显示，阿司匹林可为心血管高危（既往心梗或卒中）患者与透析患者带来明显获益。DOPP研究分析了阿司匹林对透析患者预后的影响，发现阿司匹林对全部患者的死亡率及住院率的影响是中性的，而显著减少既往心脏病患者的心梗与心血管事件，但患者的消化道及颅内出血风险略有增加。UK-HARP-I研究显示，阿司匹林不促进CKD病程的进展，也不增加出血风险。

氯吡格雷

CURE研究发现，氯吡格雷可减少ACS合并CKD（高、中、低eGFR）患者的心血管死亡风险，不增加严重出血及致命性出血的发生率，轻微出血率有所增加。CREDO研究表明氯吡格雷不增加ACS合并CKD患者的出血风险，在不同程度肾功能不全患者中的安全性良好。多中心随机对照双盲研究发现，透析患者使用氯吡格雷后出血风险未增加。

替格瑞洛

PLATO研究显示，替格瑞洛与氯吡格雷相比可明显减少ACS患者的主要终点事件（心血管死亡、心梗与卒中），但增加了严重出血风险；对eGFR<30 ml/min的患者，氯吡格雷出血风险低于替格瑞洛；替格瑞洛组血清肌酐和尿酸升高发生率显著高于氯吡格雷组；PLATO研究肾功能亚组分析发现，无论患者eGFR<60 ml/min还是≥60 ml/min,替格瑞洛组主要终点（心血管死亡/心梗/卒中）的发生率低于氯吡格雷组，且大出血风险相似，但替格瑞洛整体出血率高于氯吡格雷。

GP IIb/IIIa受体抑制剂

此类药物的药代动力学明显受到肾功能的影响，其抗栓获益非常明确，但出血风险也不容忽视，因此在用药前应严密评估患者肾功能并选择合适剂量。

2015年美国AHA发表最新《慢性肾病合并急性冠脉综合征患者的药物治疗》声明，回顾了当前的流行病学及研究证据，推荐如下：

作为心血管科医生，我们应该提醒心血管疾病患者注重肾脏保护，避免急性肾损伤；预防造影剂肾病，减少造影剂用量和水化；保证肾脏灌注，选择合理的血压目标和治疗药物，同时避免使用肾毒性药物，经常监测肾功能。