作者：John W. McEvoy

毫无疑问，2013AHA/ACC风险评估指南中新的汇总队列公式（PCE）在预防心脏病学领域引发了重大争议和分歧。在许多方面，这场论战将该领域分为两大对立阵营。一部分人认为，新的PCE风险评分是不准确的，应进行修订（“反对者”）；另外一部分人认为，PCE是可以接受的（“支持者”,他们认为评分是准确的，或者认为指南推荐中被风险高估的问题对于临床实践并不重要）。

不出意外地，在过去的一年中，双方都发表了一些科研论文来支持自己的立场。作为医生和研究者都会有自己的偏见（通常为潜意识），这是不能改变的事实。很遗憾，最近涉及PCE的科研论文也不例外地遵循着这个规则。例如，支持PCE的论文作者中往往包含2013AHA/ACC指南的作者，我们在解读时应非常谨慎地考虑到这一点。

在此背景下，随之而来的是反对者阵营中的Ridker和Cook发表了一篇文章。正如预期的那样，研究是严谨的，结果令人信服。报道中全面分析了非同行专家评议的原始报告，结果发表在《柳叶刀》杂志。这篇报道对新指南产生了威胁，在指南发布初期就使之黯然失色。这份报道是全面的，研究发现对于他汀类药物治疗和血运重建的许多保守的敏感性分析被大大高估了。事实上，根据这些作者的观点，若使PCE执行良好需要增加约60%的事件。“支持者”阵营是不乐意看到这些调查结果的。因此，根据他们的研究结果，PCE高估了队列入群的风险似乎成为了不争的事实。如果指南适用于一般人群，特别是那些目前还不清楚是否需要开始他汀治疗的人群，我们作为临床工作者都应非常关注。

然而，问题的症结在于这些结果是否适用于普通人群？在一篇由Jennifer Robinson撰写的评论文章中，风险评估指南小组的一个成员辩称，Ridker和Cook的结论很难一概而论。具体来说，这些数据来自高加索护理人员和其他医疗专业人员，这个人群与普通人群相比发生动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）事件的风险较低。事实上，这一个问题就可能解释妇女健康研究中风险完全被低估了。

Robinson博士开启了一个伟大的转折点。然而，值得一提的是，还有基于人群队列研究的其他数据（尽管是针对欧洲的老年人）也证明PCE过高估计了较多可概括样本的风险。因此，PCE琐碎的不确定性将持续存在。因此，现在迫切需要在现代多民族研究中对PCE进行校准和辨伪分析以评估其性能，如动脉粥样硬化的多民族研究。这些分析也应尽量解决与危险因素本身相联系的风险是否正在发生变化的问题（例如，在过去几十年中香烟的危害已经改变了），或者我们的现代医疗体系（他汀治疗/血运重建/阿司匹林/降压治疗）是否影响了现代人群中观察到的事件发生率。

那么，我们知道什么？遗憾的是，答案是复杂的。

1. PCE风险预测是预防心脏病学实践中的一个重要进步。其中增加了卒中作为一个终点，对于性别和种族（白人/黑人）都有特定的评估。如果可行的话，未来评估应包含其他种族。

2. 只要存在对此工具高估风险的担忧，PCE就可能会继续受到攻击和批评。现在更需要分析归纳多民族群体的研究。

3. 如果关于事件风险被高估这个悬而未决的问题可以被明确回答，或者发现高估只发生在高或低风险的群体中（对于他汀类药物治疗有较少不确定性的群体），PCE是可已经得起时间的考验的。同样，由于有证据表明10年ASCVD事件风险小于5%的人群也可从他汀治疗中获益，对高估的担忧可能对于现实世界没有多少临床意义，在未来可能被降级到抽象的学术用语的境界。

只有时间才能告诉我们。

就目前而言，医师应该好好记住：风险评分仅仅是估计人群的平均风险，平均风险是来自于同一医生对假设具有相似传统危险因素人群的推断。而真实的患者可能属于这个假设的组中的“异常值”,实际的危险因素与PCE提供的评估风险很不相同。因此，当病人或医生担忧根据PCE评估不足以进行决策时，临床思维应优先考虑非传统危险因素（家族史、肥胖、糖尿病前期）和辅助检查（冠状动脉钙化或高敏C反应蛋白）。