实例解析：

一、图例资料：

患者，中老年女性，58岁，急性起病。因"咳嗽气喘1天"入院。患者近3年前诊断为"风湿性心脏病二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣膜置换术"，术后一直口服"地高辛，华法林3.75mg qd po，倍他乐克缓释片 47.5qd po"治疗。自诉有受凉史，后出现阵发性咳嗽，咳痰为少量白色粘痰。昨日下午起出现咳嗽咳痰、胸闷、气短不适加重，休息后症状不能够缓解，夜间不能平卧，无咯血，无粉红色泡沫痰，遂急来院诊治。拟"心功能不全"收住院.病程中患者无心前区疼痛，无畏寒发热，无头痛、头晕，无腹痛，无腹胀，食欲及夜眠欠佳，大小便如常。 既往无"高血压病，糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。原有"风湿性心脏病"30多年。 有输血史。无外伤史 ，无药物食物过敏史。 查体：T：36℃，P：78次/分，R：25次/分，BP：90/60mmHg。神志清晰，精神萎，轮椅推入病房，查体合作，全身浅表淋巴结不肿大，口唇微绀、咽部无充血。气管居中，颈静脉显露，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，语颤对称，两肺叩诊清音，两下肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音。心率90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。NS（-）全胸片：支气管炎。

心电图诊断： 心房扑动，呈3：1房室传导， ST-T改变，请结合临床， 逆钟向转位

二、知识点：

图中P消失，代之以形态及方向相同、间隔规则的锯齿状F波，频率273bpm。QRS波群时限110ms，频率91bpm，符合心房扑动的心电图表现。V1导联呈RS型，暂考虑逆钟向转位，必要时可心脏超声检查。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段下移0.05～0.2mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联T波倒置，最深达0.4mv，考虑ST-T改变，结合临床，必要时进一步检查；

房扑的发生在电生理证实为折返激动。I型房扑现在认为是心房内的大折返和微折返综合的结果。近年来提出的心肌组织各向异性传导是心律失常形成的一种机制，各向异性传导指传导沿心肌长轴伟导较横轴传导为快。当心房肌有病变时，各向异性传导更为突出，可造成微折返。Ⅱ型房扑的发生机制不是十分清楚，可能为微折返激动，由于没有可应激的间隙，造成调搏不能终止发作。

心房扑动心电图表现：

1、I型房扑(典型房扑)

①P消失，代之以形态及方向相同、间隔规则的锯齿状F波，F波尖端向下(主要表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)，F－F波之间无等电位线；

②F波频率250～350bpm(个别可以低于200bpm)；

③QRS波群形态正常，出现差异性传导时则宽大畸形；

④房室传导比例多呈2：1或4：1，呈1：1者少见。若传导比例固定，则心室率齐，或传导比例不固定，则心室律不齐。

2、Ⅱ型房扑

①F波圆钝直立，频率多在350－430bpm。

②F-F波之间有等电位线。

I型房扑通过食道调搏可终止，而Ⅱ型房扑食道调搏无效，常可转变为房颤。

附：BIX法则 Harold Bix 提出，当室上性心动过速发作时，如果P’（F）波位于RR间期中央，则在QRS波内可能隐藏有P’（F）波。此类心律失常通常为房性心动过速或心房扑动伴2：1房室传导。应用增加迷走神经张力或药物的方法改变房室传导比例，暴露出P’ （F）波的直实频率是鉴别的可靠方法。

临床意义：

心房扑动心房扑动(atrialflutter)简称房扑。可发生于无器质性心脏病者，但多见于一些心脏病者，如瓣膜性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、先天性心脏病、心脏术后等，也可见于一些非心脏疾病，如肺栓塞、甲状腺功能亢进、酒精中毒、电解质紊乱、洋地黄中毒等。房扑较心房颤动少见，往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或转变为心房颤动，但有时房扑可持续数月甚至数年。其症状取决于有无器质性心脏病、基础心功能以及心室率的快慢。如无器质性心脏病且心功能较好，心室率不快的患者，则无明显症状。房扑时心房收缩功能仍得以保存，栓塞的发生率较心房颤动主低。

参考文献：

1.苏拉维茨（BorysSurawicz）著；尼兰斯（TimothyK·Knilans）著；郭继鸿译；洪江译. 周氏实用心电图学 第6版[M]. 北京：北京大学医学出版社, 2014.01.

2.程树槃 林琦等 心律失常的心电图与电生理 四川人民出版社 1980

3.陈建新编著,新编心电图简明诊断标准,山西科学技术出版社,2012.01,

4.牟延光主编. 临床心电图精解[M]. 2012