近年来，在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防止方面，围绕“他汀是硬道理”还是“降胆固醇是硬道理”一直存在争议。大量研究证实，应用他汀降低胆固醇水平可以显著降低ASCVD事件风险。一些学者认为，这种获益可能是他汀类药物所固有的，因为他汀在降胆固醇的同时还具有抗炎、抗氧化应激等多效性。然而，基于胆固醇理论，他汀类药物获益的主要机制源自胆固醇水平的显著降低，降胆固醇之外的作用不会对其心血管效应产生关键影响。SHARP研究与IMPROVE-IT研究表明，联合应用非他汀类药物进一步降低胆固醇水平可以发挥更多的心血管保护作用，从而证实胆固醇水平降低是患者获益的根本保证。刚刚发表的PRECISE-IVUS研究再次证实了前述观点（JACC. 2015;66:495-507）。

PRECISE-IVUS是一项以日本患者为基础的多中心、前瞻性、随机化、对照试验。共纳入246例急性冠状动脉综合征或稳定性冠心病患者，随机分配至阿托伐他汀联合依折麦布治疗组或阿托伐他汀单药治疗组，逐渐上调两组受试者服用阿托伐他汀的剂量使LDL-C达到目标值（<1.8mmol/L）。分别于研究前与服药9-12个月后检查血管内超声。平均随访约10个月。联合用药组与阿托伐他汀单药治疗组各有100例和102例患者取得完整数据。结果表明，研究结束时联合治疗组和阿托伐他汀单药治疗组患者LDL-C水平分别为1.64和1.90mmol/L（p<0.001），LDL-C达标率分别为72%与47%（p=0.001），冠状动脉斑块发生逆转的患者比率分别为78%和58%（P=0.004）。对受试者中急性冠状动脉综合征亚组和稳定性冠心病亚组进行比较发现，前者应用阿托伐他汀联合依折麦布治疗时获益更为显著。两组间高敏CRP的变化幅度无明显差异，但联合用药组患者胆固醇吸收参数显著降低，他汀单药治疗组患者胆固醇吸收增加。这一研究表明，与他汀单药治疗相比，联合应用他汀和依折麦布可以更为显著的降低LDL-C水平、提高LDL-C达标率，并且可以更为有效的逆转冠状动脉斑块。

人体循环胆固醇水平主要受两个因素的调节，即肝脏合成与肠道吸收。这两个过程相互影响、处于一种动态平衡状态下。肝脏和成胆固醇增多时，肠道吸收胆固醇的总量会减少；反之，若肝脏合成胆固醇减少，肠道吸收则会增多。他汀类药物的作用机制是抑制胆固醇的肝脏合成，依折麦布则通过减少肠道吸收胆固醇发挥作用。联合应用这两种作用机制不同的药物可以显著增强降胆固醇作用。本研究显示，联合用药组LDL-C降低更为显著，再次证实了这一现象。与此同时，联合用药组更多的患者出现冠状动脉斑块逆转，进一步论证了胆固醇水平降低是防止ASCVD的核心机制。两组患者高敏CRP水平无显著差异，说明抗炎作用并非影响动脉粥样斑块转归的重要因素。急性冠状动脉综合征组患者联合应用他汀与依折麦布治疗时获益更为显著，也说明了同样问题。