病例介绍

患者，男，81岁，农民。

主诉：胸闷、心悸15年，加重伴喘息、呼吸困难2天。

现病史：与15年前开始活动后出现胸闷、心悸，休息后可缓解。嗣后，上述症状反复发作，当地诊断为冠心病，给予“复方丹参片、心得安、消心痛”等药物可缓解症状。但每当活动剧烈或劳累后上述症状易于复发。症状反反复复，迁延不愈。曾于1年前住院治疗，诊断为“冠心病、心动过速”，住院期间给予极化液及口服“阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片、卡托普利、倍他乐克、普伐他汀”等药物治疗治疗7天，好转出院。出院后口服药物不规律，时有心悸、胸闷发生，间断服用倍他乐克可缓解。2天前，因当地无倍他乐克而自行停用后，复又出现心悸、胸闷等症状，在当地卫生室按“冠心病”输液（具体不详）治疗，不见好转，反而加重，出现大汗、呼吸困难、下肢浮肿等表现，有心要跳出来的感觉，打急救电话120，车接入院。此次发病以来，食欲差，二便无异常。

既往否认高血压病及糖尿病病史。

个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，自幼务农。配偶及子女健康。

家族史：父母已去世，死因不详。家族成员中否认糖尿病、冠心病等病史。

入院查体：体温35.6°C，脉搏180次/分，呼吸35次/分，血压90/60毫米汞柱，急性重病容，呼吸困难，神志尚清，精神萎靡，被动半卧位，担架抬入院，查体欠合作。面部大汗淋漓、口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可及湿啰音，心界左下扩大，心音有力，心律180次每分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾不大，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢自胫前以下水肿，踝部水肿为著。神经系统检查无异常。

辅助检查：

心电图：室上性心动过速伴ST-T改变。

钾离子偏低，血常规肝肾大致正常，血糖正常,血脂甘油三酯偏高。

住院经过：入院后完善心梗三项检查，按冠心病、心律失常、慢性心衰常规处理，给予吸氧、心电监护、建立静脉通路，纠正心衰和心律失常，应用西地兰0.4mg加液稀释后缓慢推注，普罗帕酮每次1～3mg/kg.溶于葡萄糖液10ml中缓注10～15分钟，20分钟后重复1次仍无效，积极与其家人沟通，同意后，采用直流电同步电击转律一次，成功转为窦性心律，心律为90次/分。患者呼吸困难症状缓解。但出血鼻衄，血小板下降，接踵而至发现已肝肾损害为主的其它问题：血常规：WBC:14.5×10^9/L N:80% L 20% Hb:120g/L PLT80×10^9/L；AST262U/L,ALT287U/L,APT355U/L,K+5.7mmol/L，Na+124mmol/L，Cl-97mmol/L，CO211.6mmol/L，肌酐634umol/L。胸腹CT示双肺淤血征，未见胸液；淤血肝，少量腹水。转ICU治疗。

讨论

本例多种并发症的发生，与多年冠心病治疗不规范、用药依从性差不无关联。关于室上性心动过速（SVT）的处理，2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南》将**迷走神经和静脉应用腺苷作为Ⅰ类推荐；而在上述措施无效或无法实施时，如此时血流动力学不稳定，则应考虑直流电复律（Ⅰ类推荐）。在其他药物选择方面，地尔硫卓、维拉帕米以及 β 受体阻滞剂均被列为Ⅱ a 类推荐。如果所有药物均无效或存在应用禁忌，即便此时血流动力学稳定，直流电复律仍为Ⅰ类推荐用于终止心动过速。

笔者认为，按该指南推荐，对于本例来说，应该首选腺苷或直流电复律。新版指南虽然把β受体阻滞剂作为IIa类推荐，患者发生心律失常的诱因是突然停用了倍他乐克，不妨首先应用。本例入院抢救时应用维拉帕米是同一类别推荐。胺碘酮作为心衰时纠正心律失常的临床常用备选药物，被目前指南列为三线用药。值得今后临床重视。

本例在冠心病、心衰的基础上先后发生了难治性心律失常、多脏器功能损害综合征。预后不良。

分析难治性心律失常发生的原因，可能与冠心病终末期长期缺血缺氧传导系统受损有关。其中，不容忽视的一个重要原因值得深思：患者不规范应用β受体阻滞剂倍他乐克，发生难治性心律失常时恰在停用药物期间发生。而入院救治时只考虑到常规用药处理，却忽视了病史中细节问题，是本例应该汲取的教训之一。

患者由于存在慢性心衰，在抢救第一时间担心应用倍他乐克会加重心衰，选用其它首选药物无可厚非，即使选择胺碘酮也未尝不可。

当药物无效时，果断采用电击复律并成功，是本例应汲取的教训**。