陈功教授


问：肠癌肝转移全身化疗联合肝射频消融治疗，如何选择射频消融的时机，先化疗两周期序贯射频还是化疗同时射频。


陈功教授：这个问题跟手术时机的选择是一样的。首先要确定化疗后局部灶的情况，只要局部灶达到了消融适应症的标准了，理论上也就到了进行消融的时机了。消融与手术的区别在于，手术联合化疗往往毒性反应更大，更需要关注安全性，因此往往要停用化疗2-3周。如果化疗方案中含有贝伐单抗，则停药时间可能更久。而由于射频消融的微创性，毒性反应和安全性较好，因此完全可以今天停用化疗明天就做消融，或者今天做完消融明天就去化疗。所以我认为时机并不需要特别关注，只要从肿瘤学的角度，比如肿瘤体积方面，达到了可以完全消融的标准；在适应征方面，全身控制已经较好，不会发生其他病灶时，就可以做消融了。
陈功教授

问：术前新辅助放化疗的适应症该如何把握，能否结合欧洲及美国的指南分析一下。

陈功教授：如果从指南的角度来讲，我个人觉得目前NCCN指南推荐就是局部进展期的直肠癌都应该这么做。局部进展期的定义就是T分期是T3或者T3以上，或者N分期有淋巴结阳性，也就是说在临床分期里面是Ⅱ期或者Ⅲ期的病人都应该去做。目前大家觉得这个适应症就太宽泛了，不够个体化。

最近有一些改观，比如说ESMO2013年的指南就说的比较人性化，对高位的直肠癌，比如在10到15公分或者10公分以上的直肠癌，如果只是一个T3A哪怕是T3B,或者是N1A或者N1C这些病人，由于位置相对比较高，单纯通过手术已经能够做到比较明显的R0,所以病人不一定要做同步放化疗。反过来如果是比较低位的，比如说五公分以下的直肠癌，可能有些是前壁的，我们知道直肠后方到了腹膜返折以下以后，基本上系膜是在后方，在直肠前壁是没有系膜或者系膜非常小，这个时候肿瘤一旦穿透基层很快就会影响到隔壁的脏器，比如说前列腺，比如说**后壁。所以在ESMO2013年的指南里面就提出来，对于很低位的直肠癌，尤其是前壁的，有时候哪怕是T2,比较深的T2都有可能要做放化疗。

所以术前新辅助放化疗的适应症向两个极端发展，越低位的放化疗的适应症会放的越宽、做的越多，越高位的现在就是收的越紧做放化疗的就会越来越少，所以我觉得要结合肿瘤的部位跟T分期，还有最主要是看环切缘。一般环切缘越容易受到威胁的，可能越要做同步放化疗，如果环切缘越多的哪怕分期稍微晚一点，只要能够做到很好的环切缘，我们都不一定需要做同步放化疗。