在现代化疗条件下，肺结核需外科治疗比例越来越少。 但由于原发性和继发性耐药的原因，仍有约2%-5%的肺结核病人内科保守治疗失败，需外科手术治疗。我院自1990年-1998年共收治各型肺结核7000例，实施外科治疗270例，其中对耐药的肺结核实施肺切除术36例。现对其作一分析。

临床资料

1.病例：1990-1998年共收治各型肺结核7000例，外科手术治疗270例，对耐药肺结核实施肺切除36例，其中男21例，女15例。平均年龄39（19-59）岁。左侧15例，右侧16例，双侧均有病变者5例。

2.病种：毁损肺16例。慢纤洞15例，干酪性肺炎5例；其中合并咯血20例。痰菌阳性32例。支气管胸膜瘘3例，合并霉菌感染5例。

3.外科治疗：36例中全肺切除10例，肺叶切除26例，其中复合肺叶切除术8例；附加同期改良胸廓改形术5例，二期改良胸廓改形术2例。胸膜肺切除3例。

4.36例复治耐药肺结核，术前均经长时间反复化疗，排菌时间均在1.5年以上，2-5年者11例。32例均作结核杆菌耐药实验，耐1药者2例，耐2药者16例，耐3药者10例，多耐药（含H,R,E,S）4例。分别占手术人数的6%（2/32），50%（16/32），31%（10/32），12%（4/32）；余4例痰中未查出细菌，但因病史超过2年，正规抗痨1.5年以上肺部病灶无明显吸收，有加重趋势，视为原发性耐药。

结果

36例中术前痰菌阳性32例，术后阴转27例，阴转率84%（27/32）；咯血20例，除1 例急诊手术死亡外，余后全部停止咯血。术后结核向对侧播散1例，术前支气管胸膜瘘3例中，术后支气管残端瘘2例，均经内科治愈；2例死亡，1例急诊手术死于心脏骤停，1例死于术后急性呼衰；临床治愈率94%（34/36）。并发症发生率13%（5/36）。34例病人均随访1年以上。复查X线及痰菌，无一例复发，为治愈。

讨论

在现代化疗时代，手术对肺结核的治疗已成为二线治疗，特别是初治肺结核病人，其治愈率已大大提高；但是由于结核菌对抗结核药物易产生的原发或继发耐药，导致复治难治性肺结核增加，有些甚至发展为重症肺结核，不仅内科治疗失败，而且失去外科治疗机会。但是外科治疗何时介入的问题是值得讨论的。

1.现阶段耐药肺结核病人手术的理论基础

70年代，利福平问世以来，结核病人在严格管理下完成标化疗程者，治愈率可达到90%以上，停药5年后复发率不超过5%.但在我国，肺结核登记病人仅占已知病人的25.7%,其中能得到化疗管理的只有17.7%,复治率达34.8%①因此大量病人得不到及时发现。合理治疗或延误治疗，以至失去初治机会，转入复治或难治甚至成为重症，导致耐药结核病人明显增加，也成为结核菌对抗结核药物发生耐药的主要原因之一，且耐药率的增加与以往抗结核疗程有明显关系。freden诘缺ǜ婵菇岷酥瘟？个月者，耐药发生率为7%,2-14个月为19%, 14个月为39%.另外，耐药病例本身也成为耐药菌传播的根源，使某些病人受传染后，形成原发性耐药。因此拖延无效的内科治疗，有可能对更多的药物产生耐药性③，同时可能会使病灶向对侧播散，失去手术治疗的机会。因此，合理化疗和手术是耐药结核病治愈的两个最重要的因素。

2.耐药肺结核的手术适应症及手术时机

在肺结核治疗过程中，一般认为，一旦发现内科复治达不到痰菌转阴，空洞闭合的目的，就应及时考虑外科手术治疗。但耐药结核病人的外科治疗时机，国际上尚没有统一的标准；虽各家报道不一④⑤⑥⑦⑧⑨⑩，但对耐药肺结核的外科治疗均持积极的态度，特别是对于局限于某一段或某一叶，甚至某一侧的病人。 本组36例耐药性肺结核病人中，左侧15例，右侧16例，双侧5例，肺叶切除26例，提示手术病人单侧者居多，与文献报道相符。但文献中没有谈到耐药病人的术前和术后敏感药物的选择问题，我们认为耐药肺结核的敏感药物的选择应是术前和术后的中心，按肺结核联合用药的原则，术前，术后的敏感药物不得少于两种，术后应用6-12个月。选择敏感药物的方法是依据术前的药敏结果，但我们认为主要的还是根据病人以前的用药史来选择；本组中观察也表明耐2-3种药物的手术机会多，术后并发症少，而耐多药的病人术后并发症多同时敏感药物对手术效果有重要影响。文献表明①，经长期或不规则化疗失败的病例由于术后缺乏敏感药物的保护，手术并发症明显提高。一年以内用药史的手术并发症在2%以下，十年以上用药史病人手术并发症在7%左右。本组近期并发症较高，达13%,可能与手术操作有关。复发率的问题可能与病人的选择有关。本组无一例复发，Nakajima⑨报道复发率高，为18%（3/38）。我们认为耐药肺结核的手术适应症除具备一般肺结核的手术适应症③外，还应考虑到敏感药物的问题。但是任何扩大肺结核外科治疗范围及伧促手术的方法均是不足取的，但延误了手术时机，则会失去治愈的机会。作者曾遇到1例单侧毁损肺病人，因错过手术机会出现病灶向对侧播散，教训深刻。

3.手术方式选择

不论内科治疗还是外科治疗，都应以停止排菌，空洞闭合为目的。本组肺叶切除术26例，全肺切除术10例，4例重症肺结核均行了全肺切除，术后因心脏骤停，急性呼吸衰竭各死亡1例，支气管残端瘘1例，病灶对侧播散1例；肺叶切除中1例出现了支气管残端瘘，经内科治疗及附加胸改闭合，提示全肺切除的并发症仍高于肺叶切除。本组共附加改良胸改7例，未出现并发症，虽然术后病人出现了一定程度的畸形和肺功能减损，但是消灭了结核病灶。特别是对于耐药肺结核，适时适当采取局限性胸改，还是有价值的，.

总之，外科手术对于消灭传染源，减少并发症，仍有积极意义。在外科治疗长期排菌病人时，只要选择好病例， 及时地给予肺切除或胸改术是治疗这类病人的有效手段。