最近我在临床遇到的一位在神经内科住院六次，精神科住院一次，各个门诊就诊过的一位患者，被误诊的经历让人叹为观止！

患者，女性，今年27岁，四川成都人，于2010年11月25日19:00饭后在家中洗碗头晕，晕时向右侧倾倒，伴共济失调（看地不平），心跳加快，全身乏力，当未出现黑蒙。因家中热水器较老（非强排式热水器），所以怀疑是一氧化碳中毒，当时立即跌跌撞撞出门，出门后大口呼吸后恢复，当晚患者到家附近社区医院吸了少量常压氧后回家休息，没有接受任何治疗。

一周后该患者下班后（大概18:30分左右）逛超市，在超市突然脑血管痉挛，全身乏力，头晕，迈不开步子，在超市蹲下一会儿后恢复，当晚到四川华西医院急诊，急诊医生说很可能是一氧化碳中毒迟发型脑病，建议去华西职业病医院接受系统治疗（该医院有高压氧舱），当晚患者回家休息，半夜心跳加快浑身冒汗致患者突然醒来，第二天早上全身非常乏力，感觉脑袋很闷，手脚抬不起来，家属遂将其送入华西职业病医院，该医院医生按照一氧化碳中毒迟发型脑病治疗，检查头部、颈椎核磁均正常，患者每天接受丹参、天麻注射液，糖皮质激素静脉输注，皮下注射B12，B6针，高压氧上午一次下午一次，半个月患者有好转，遂出院。

出院后患者一直感觉时常乏力、头晕，于是再次返回华西职业病医院，因2010年年底高压氧舱满，于是患者到成都市第一人民医院住院接受高压氧治疗，每天一次，连续一个月，辅助丹参静脉输液。吸氧期间，患者感觉血液通畅，浑身有力，半个月后出院。

2011年3月，患者晚饭后出现乏力，看地不平，向单侧倾倒，舌部突然回缩，喉肌不自主运动，遂进入四川省人民医院住院。入院后查体，四肢键发射亢进，双手霍夫曼征阳性，踝阵挛，入院后例行常规检查（血液学、尿检，头颈部核磁平扫，脑部核磁造影，24小时动态心电图，24小时视频脑电图，诱发电位，肌电图）均正常，医院认为患者属于植物神经紊乱，半个月后患者出院，出院带药奥氮平。

2011年3月底，患者持续乏力，头晕，到四川华西医院神经内科住院，为了完善检查，患者接受了血液学、粪培养、尿检、身体各部超声检查（心肝脾肺肾、头颈部血管三维彩超），头颈部核磁平扫，脑部核磁造影，心电图，诱发电位，肌电图、甲亢、生化、免疫全套、腰穿脑脊液检查、电解质全套均正常，仅颈椎核磁见反弓，但没有血管压迫情况。未做全脑血管造影，但查体仍四肢键发射亢进，双手霍夫曼征阳性、下颌反射阳性、电测听听力下降、喉肌不自主运动，右Rossolimo征阳性，Brudzinski征阳性，患者自述神经性耳鸣。颈椎骨科医院认为患者抑郁症，住院5天后出院。

2011年4月初，患者重新住院入华西神经内科要求完善全脑血管造影，但因担心辐射只做了颈部血管CT三维重建，仍未发现问题，于是出院带药：瑞美隆。

2011年5月，患者因喉部肌肉不自主运动被收入华西神经内科运动遗传组，医生诊断为喉肌张力障碍，于是给予氯硝西泮和苯海索，基因检测未发现异常。因患者多次就医情绪低，失眠，自杀倾向于是转入华西心理卫生中心住院。

2011年6月，患者依然乏力，在华西心理卫生中心住院，患者拒绝承认是精神方面的疾病，但因数次就医未果而情绪低落，医生诊断为躯体形式障碍，给予欣百达（度洛西汀）+维生素+心理辅导，二十余天后出院。

出院后患者仍然乏力，于是到北京宣武医院就诊，宣武医院根据患者数次住院资料，核磁检查否定面肌痉挛，查体会诊后认为患者为抑郁症，处方再普乐。

2011年10月，患者因全身乏力，口腔回甜，口渴而检查血糖，发现空腹血糖5.8，糖耐量试验11.3，存在胰岛素抵抗（胰岛素130.8）最终确诊为糖尿病。

这个病例的思考：

1.患者自述一氧化碳中毒，而神经内科医生带来误导，由于患者当时没有昏迷，于也没有及时检查动脉氧含量，前几次住院都是按照一氧化碳中毒迟发型 治疗，而患者每次吸入高压氧后，血液循环良好，所以患者感觉人很轻松，一旦停止高压氧，患者觉得乏力。

2.每次患者几乎都是晚餐后头晕，而在第二次和第三次住院的时候，神经内科医生认为阵发性头晕，怀疑是癫痫和脑血管方面的问题，于是做了24小时视频脑电图和脑核磁造影，也未发现异常。

3.因为乏力是患者从开始到结束的主要症状，而由于多次就诊和住院均被误诊，医生考虑到这个方面，再结合各种检查结果均正常，于是得出患者是抑郁症（乏力也是抑郁症的主要症状之一）的结果。4.最主要的一点，也是造成多次误诊的最关键的一点是，患者入院以后，例行的血常规检查均在清晨空腹六点至七点之间采集血样（从未检查过餐后血糖），而该患者正处于糖尿病早期，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，这也恰好解释了为什么患者每次都在晚餐后（运动少）头晕，而终日持续性乏力，导致后数次住院医生都认为是抑郁症所致5。

5.因为餐后血糖异常，患者神经系统方面的并发症：听力受损，反射亢进等在确诊为糖尿病之前发生，餐后血糖浓度较高导致患者头晕，看地不平，但几分钟后又恢复，虽然有医生曾经怀疑是脑血管痉挛，但因为患者较年轻，所以没有考虑是小卒中和供血不足。再加上患者年纪不大体重也未超标，而糖尿病是中老年常见病。

6.患者数次就医，乏力，头晕仍未得到解决，20多张核磁片，三次脑血管造影，重复检查和过度治疗造成患者情绪不佳，更加重了医生的对其抑郁的推断。

这个病例值得思考的地方：

临床上遇到头晕乏力的患者，不仅要查空腹血糖，还要查餐后血糖，因为糖尿病的首发症状有的人是口渴和视物模糊，但部分患者是乏力，头晕，特别是像这个病例，患者并不知道自己患了糖尿病，也没有糖尿病等三多一少等典型症状，如果仅仅只检测清晨空腹血糖（而空腹血糖又正常），而漏查了餐后血糖，很可能造成误诊。

患者所患的是内分泌科的疾病，但却因首发症状是头晕而住院到神经内科，作为神经内科的医生，应该跳出本领域固定思维去诊断疾病。

重复的检查和治疗对患者造成的心理负担和经济负担加重患者抑郁情绪，从而掩盖了真正的疾病。

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