病例资料

患者钟某，男，55岁，因“外伤致腰痛不适两天”入院。

现病史：患者因2天前发生车祸，随即出现胸腰部疼痛，活动受限，当时无恶心、呕吐、头晕头痛、逆行性遗忘，休息后未见缓解，故到外院门诊就诊。经拍片提示“胸12椎体骨折”，为进一步治疗，由急诊收入脊柱科。入院时症状：神清，面容痛苦，胸腰部疼痛，活动受限，腹胀，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，睡眠可，伤后大便未解。

既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病史。否认肺结核、肝炎等传染病史。否认外伤及手术史，否认输血史，否认药物、食物及接触等过敏史。

个人史：原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟史、无嗜酒史，无放射性物质、粉尘、毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：T 36℃、P 90次/分、R 20次/分 、BP 123/78mmHg。

专科情况：局部四诊：腰肌紧张，脊柱是后凸畸形，胸腰段棘突上压痛明显，叩击痛（+）；双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）；双侧4字试验（-）；骨盆挤压试验（-）；骨盆分离试验（-）。骨、关节检查：腰椎各向活动受限。双下肢髋、膝、踝关节主动活动、被动活动基本正常。神经血管检查：双下肢感觉、肌力正常。双侧足背动脉搏动正常。量诊：双下肢无明显短缩畸形。

辅助检查：新冠核酸检测结果阴性；外院CT：胸12椎体骨折；彩超显示脾大。

中医诊断：胸椎骨折气滞血瘀。

中医辨证依据：躯干部外伤后出现肿痛、活动受限。此为中医“胸椎骨折”范畴。

西医诊断：胸椎骨折。

西医辨证依据：腰肌紧张，脊柱呈后凸畸形，胸腰段棘突上压痛明显，叩击痛（+）。

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诊疗计划

卧床休息，卧硬板床；加强腰背肌功能锻炼，配合局部中药+红外线、中频脉冲电+静电治疗，超激光疼痛治疗舒筋活络止痛；完善心电图、胸片、肝胆胰腺双肾输尿管膀胱B超、三大常规、血生化、MAR等检验检查。

案例经过

实验室检查

白细胞 164.06×109/L、上升；迈瑞7500血细胞分析仪器报警显示异常、散点图异常，见图1。

图1 血球分析仪报警及白细胞散点图

图2 血球分析仪参数异常分析

由于标本触犯血常规复检规则，7500血球分析仪自动复检并启动推片染色，人工镜检进行白细胞分类。

图3 外周血涂片瑞氏染色（1000X）

血涂片镜下可见白细胞极度增多，外周血可见原幼细胞22%，有明显核左移现象，发报告如下并致电临床报危急值，建议完善外周血形态学。血常规报告见图4。

图4 血常规报告

白细胞 164.06×109/L 上升、原幼细胞 22%、红细胞 3.70×1012/L 下降、血红蛋白 114g/L 下降、血小板 617×109/L 上升、嗜酸性粒细胞数 13.12×109/L 上升、嗜碱性粒细胞数 3.28×109/L 上升，详细结果见图4。

外周血细胞形态学检查见图5。

图5 外周血形态学报告

乳酸脱氢酶(LDH) 914.0U/L 上升、羟丁酸脱氢酶(HBDH) 622U/L 上升、缺血修饰白蛋白(IMA) 85.4U/mL 上升，血清生化检查详细结果见图6。

图6 生化检查

凝血四项检查见图7。

图7 凝血检查

分析结果

1、患者外周血白细胞明显增多，达到了164.06×109/L ，以粒细胞为主，占细胞分类的85%，其中原幼细胞占22%，另外嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多；疑似慢性粒细胞白血病血象。

2、生化结果中的乳酸脱氢酶(LDH) 914.0U/L和羟丁酸脱氢酶(HBDH) 622U/L均升高，见于白血病及恶性肿瘤等疾病。

血常规白细胞升高，外周血细胞形态有核细胞明显增高，出现各阶段粒细胞，以中幼粒及中晚幼粒细胞为主，嗜酸、碱性粒细胞多见，生化羟丁酸脱氢酶升高。结合以上几点，高度怀疑是慢性粒细胞白血病。

带着怀疑马上致电临床医生了解病人情况，并建议完善外周血形态学检查、髓细胞学检查及BCR-ABL1融合基因等相关检查。

鉴别分析

类白血病反应的发生常与各种感染、中毒、恶性肿瘤变态反应性疾病甚至急性失血、溶血性贫血、组织损伤等有关。类白血病反应的诊断应综合考虑以下几点：

1、有明确的病因，如感染、中毒、恶性肿瘤等。

2、原发病治愈或好转后，类白血病反应可迅速消失。

3、红细胞、血红蛋白、血小板计数大致正常；白细胞往往会出现增高、嗜酸性粒细胞增多等。

4、粒细胞型类白血病反应，白细胞计数常常＞30×109/L以上。

5、外周血中出现幼稚的粒细胞，原始和早幼粒细胞比率大于2%。

6、粒细胞可见中毒性颗粒；外周血与分析结果不符合。

不典型慢性粒细胞白血病(aCML)是费城染色体(Ph)及bcr-abl融合基因均阴性的罕见的血液系统恶性肿瘤，该病和慢性粒细胞白血病(CML)完全不同；不典型慢性粒细胞白血病应综合考虑以下几点：

1、由于中性粒细胞及其前体细胞增多，外周血WBC增多、中性粒细胞及其前体细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞）增多≥10%白细胞。

2、无Ph和bcr-abl1融合基因。

3、粒细胞生成异常（包括染色质凝集异常）。

4、无或轻微嗜碱性粒细胞增多<2%。

5、无或轻微单核细胞绝对值增多<10%。

6、血小板减少症；外周血与分析结果不符合。

慢性中性粒细胞白血病是一种罕见的BCR-ABL融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤，典型的表现是外周血及骨髓均见大量成熟中性粒细胞为主，无粒细胞发育异常；肝脾肿大比较明显，应综合考虑以下几点：

1、外周血白细胞数＞2.5×109/L、中性杆状+分叶核粒细胞大于80%、不成熟粒细胞＜10%、原始粒细胞罕见、单核细胞＜0.1×109/L、无粒系发育异常。

2、骨髓增殖表现，中性粒细胞比例及绝对值增高，原始粒细胞＜5%，中性粒细胞成熟正常。

3、没有PDGFRα、PDGFRβ、FGF1或FCM1、JAK2的重排，一般常有CSF3R突变。如果没有此突变，需要持续3个月以上中性粒细胞增加、脾大，并除外肿瘤、浆细胞疾病等因素；外周血与分析结果不符合。

慢性粒细胞白血病(CML)应综合考虑以下几点：

1、脾大、淋巴结肿大。

2、外周血白细胞计数明显增多(一般在100~600×109/L)，以粒细胞为主，占分类中的90%以上，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，白细胞增多，血小板可增多。

3、骨髓象：有核细胞明显活跃至极度活跃，粒红比例明显增高。粒细胞系列中多为嗜中性中幼粒细胞与晚幼粒细胞，原始粒细胞和早幼粒细胞之和不超过20%。

4、中性粒细胞碱性磷酸酶活力明显减低，积分减少或染色阴性。

5、ph染色体阳性（约15%的患者阴性），BCR-ABL融合基因阳性；外周血与分析结果符合。

相关检查

骨髓细胞学检查：镜下可见骨髓有核细胞增生极度活跃，其中粒细胞比例占85.6%，以中晚幼粒及杆状核粒细胞为主，各阶段细胞可见，易见嗜酸、嗜碱性粒细胞，其中红系细胞比例占10.4%，淋巴细胞、单核细胞正常。诊断意见：慢性粒细胞白血病。详细结果见图8。

图8 骨髓细胞学报告

BCR/ABL1融合基因检测：见图9。

图9 BCR/ABL1融合基因检测结果

1、结果显示P210阳性（+）；BCR-ABL融合基因类型为P210型，检查结果为阳性，表明存在P210型融合基因；BCR-ABL拷贝数(60564)copies；ABL1基因拷贝数(78497)copies；BCR-ABL/ABL：76%。

2、BCR-ABL1融合基因根据断裂点的位置可分为三型：p210、p230、p190不同亚型同疾病的表型相关。

3、>90%患者的BCR区的断裂点发生在外显子12-16的主断裂区（M-BCR，既往称为b1-b5区），产生的融合基因蛋白为p210。

4、罕见BCR断裂点发生在外显子17-20的m区（m-BCR，既往称为c1-c5区），产生p230的融合蛋白。此型的临床表现与慢性中性粒细胞白血病(CNL)相同。

5、少见患者的BCR断裂点发生在外显子1-2的次断裂区(m-BCR)，产生融合蛋白p190，此型患者主要特征是血白细胞明显升高。

骨髓活检：见图10。

图10 特殊染色

1、骨髓有核细胞增生明显活跃（造血容量约70%），粒红比显著增大，未见典型ALIP及热点现象。

2、粒系各阶段细胞均明显增生，以偏成熟阶段细胞为主，易见嗜酸性粒细胞。

3、可见少量幼红细胞。

4、巨核细胞数量增多，多为胞体较小/分叶少巨核细胞。

5、淋巴细胞散在少见。

6、骨髓间质可见胶原纤维化，未见骨硬化。

7、形态符合慢性粒细胞白血病。

免疫组化：CD34散在少（+）、TdT（-）、CD117散在少（+）、MP0粒细胞多（+）、CD33粒细胞多（+）、CD3散在（+）、PAX-5散在少（+）、CD68R散在（+）。

结合上述检测，患者确诊为：胸椎骨折合并慢性粒细胞白血病（MF-1级）。

案例分析

1、患者外周血白细胞明显增多，达到了164.06×109/L，以粒细胞为主，占白细胞分类的85%，其中原幼细胞占22%，另外嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。以上结果符合慢性粒细胞白血病血象。

2、生化结果中的乳酸脱氢酶(LDH)914.0U/L和羟丁酸脱氢酶(HBDH)622U/L均升高，见于白血病及恶性肿瘤等疾病；其结果符合慢性粒细胞白血病。

3、患者骨髓细胞学检查：镜下可见骨髓有核细胞增生极度活跃，其中粒细胞比例占85.6%，以中晚幼粒及杆状核粒细胞为主，各阶段细胞可见，易见嗜酸、嗜碱性粒细胞，其中红系细胞比例占10.4%，淋巴细胞、单核细胞正常。诊断意见：慢性粒细胞白血病。

4、BCR/ABL1分型定量：BCR-ABL1融合基因P210阳性常见于慢性粒细胞白血病。

5、骨髓活检：骨髓有核细胞增生明显活跃，未见典型ALIP及热点现象；骨髓病理活检符合慢性粒细胞白血病。

6、患者彩超显示脾大，而慢性粒细胞白血病患者常常会伴随脾肿大，因此也作为支持该诊断的依据之一。

综上所述，以上依据均支持该患者确诊慢性粒细胞白血病，鉴于患者之前遭遇车祸骨折，故确诊患者为胸椎骨折合并慢性粒细胞白血病。随后患者转入血液肿瘤科做进一步治疗，目前患者病情好转，已出院。

案例总结

本例患者因外伤入院，进行血液学方面的检查诊断。在此次住院血常规检测中出现异常提示，检验科工作人员根据异常血液学表现及外周血形态检查，发现疑似慢性粒细胞白血病的血液学特征；向临床提供了明确的提示和建议，使患者获得及时的转院诊治。

外周血细胞形态学检查具有重要的临床意义，该病例提示外周血形态学检查的重要性和必要性。再先进的检测仪器也不能完全取代显微镜检查，显微镜检查仍是外周血细胞形态学的金标准。遇到异常血常规血象，必须做手工涂片，观察细胞形态及数量。

小知识

慢性粒白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，指异常的白细胞在骨髓、脾脏和其他造血组织中大量增殖，造成正常血细胞减少引起的疾病。慢性白血病相对于急性白血病来说，其自然病程相对较长，细胞有一定的分化成熟能力。慢粒又分为三期：

1、慢性期：主要表现为低热、乏力、多汗、体重减轻和脾肿大，血常规提示白细胞计数增多，主要为中幼粒细胞、晚幼粒细胞和杆状粒细胞；原始细胞小于10%；嗜酸性粒细胞或嗜碱性粒细胞也增多；骨髓增生极度活跃，以中幼粒细胞和晚幼粒细胞增多为主，原始细胞于10%。

2、加速期：外周血或骨髓的原始细胞占10%-19％，嗜碱性粒细胞大于20%，脾脏进行性肿大，白细胞进行性增多，并出现新的染色体突变。

3、急变期：外周血和骨髓原始细胞大于等于20%，髓外可见原始细胞浸润。

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