坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿时期胃肠道的一种严重疾病。国内发病率为10%-50%，多见于早产儿，足月儿少见。随着早产儿存活率的提高，NHC已成为NICU中特别常见的疾病之一，对于患儿的预后具有非常重要的影响。目前成为新生儿外科临床研究的热点和决策的难点。兹复习文献，就NEC发病机制研究与外科治疗决策作一综述。

一、发病机制

迄今为止，NEC的致病原因及发病机制尚不明确。一般认为，NEC发病系多因素所致。临床研究认为，肠道发育不成熟、肠道菌群建立不完善、喂养方式（高渗乳及高渗溶液或配方奶）不当、血制品（血液、大剂量免疫球蛋白）、药物（母亲产前应用激素）等在发病机制中有重要作用。随着分子生物学的迅速发展和遗传学的进展，临床病理学的研究深入，人们对NEC发病机制有了更深入的认识，认为炎症介质、Toll受体、缺氧、窒息、缺血再灌注损伤等参与其发病过程。炎症因子及其介导的信号途径在NEC发生发展过程中具有重要作用。任何影响血流导致肠黏膜缺氧、缺血损伤的因素均可增加NEC发生的风险。肠壁炎症、感染激活多种细胞炎症因子引起级联反应对肠壁产生持续损伤。肠壁炎症、细菌定植以及感染均是引起NEC的关键因素。基因多态性及遗传易感性对NEC发病也有一定的作用_[1,2]。

二、早期识别与诊断
（一）NEC的早期识别：NEC早期临床表现非特异性，早期识别有着十分重要的现实意义。

1.早期识别要从其典型表现中寻找线索：NEC临床以呕吐、腹胀、腹泻、便血、严重者发生休克及多系统器官功能衰竭为主要临床表现。上述表现症状不全时要想到NEC的可能；

2.早期识别要从非特异性表现中寻找踪迹：NEC主要表现腹胀、便血、明显的胃潴留，随后发生肠梗阻或严重感染。局部表现腹胀、便血、明显的胃潴留，随后发生肠梗阻或严重感染。全身表现包括精神反应差、苍白、低血压、呼吸暂停、心律减慢或增加、体温不稳定、高血糖或低血糖。当患儿出现上述轻微的非特异性表现时应高度怀疑NEC，并进行密切观察；

3.早期识别要从易患因素中查照眉目：NEC多见于早产儿，早产儿是NEC发病的高危人群，注意异常出生史及其母既往病史。含有高危因素的足月儿亦可发病，这些高危因素包括羊水早破、绒毛膜羊膜炎、孕母产前子痫、产前使用激素、妊娠糖尿病、先天性心脏病（大血管转位、左心发育不良、动脉导管未闭）、低血糖、围产窒息、红细胞增多症、呼吸衰竭等；

4.早期识别要从辅助检查中发现线索：超声多普勒超声检查具有无创性、可多次重复检查、动态观察的优势，使用彩色多普勒超声诊断仪通过观察肠管形态、肠壁回声，有助于早期发现NEC。其超声表现主要包括：肠壁黏膜下或浆膜见气体回声，肠腔扩张积液，腹腔积液，门静脉积气等、X 线征象中出现胃扩张,肠气改变(肠胀气,肠少气,肠气分布不均),外形 不整及僵硬,肠间隙增宽模糊等要考虑NEC的可能。

（二）NEC的早期诊断

NEC早期诊断对治疗及预后都至关重要。目前，NEC的早期诊断主要通过临床表现及影像学结果，其影像表现如上所述，此处不再赘述。值得一提的是，近年来，一些研究表明，某些生物学标记物，如肠脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，I-FABP)、肠三叶因子(intestinal trefoil factor 3，TFF3)、β-葡萄糖苷酶(beta glucosidase，CBG)、粪钙卫蛋白(fecal calprotectin，FC)等对NEC的早期诊断、手术干预时机的把握、病情严重程度的评估及预后判定的确有一定价值，有望成为临床早期诊断的生物学标记物_[5]。但这些单一指标的诊断价值有限，尚未成为临床诊断的指南。

当有NEC 的诱因时, 临床出现腹胀,呕血,肠呜音减弱或消失,结合X 线有胃扩张、肠气、肠间隙增宽模糊时要考虑NEC的可能。

三、治疗决策

（一）治疗原则 NEC治疗以进食、维持水电解质和酸碱平衡，营养支持及对症治疗为主，有手术指征者行外科干预治疗。

（二）手术时机与术式选择

1.手术时机
NEC患儿术前常常并发肠穿孔、肠坏死以及败血症、腹膜炎等并发症，术后部分患儿还会发生感染、肠狭窄及短肠综合征。所以应用正确手术方式及掌握治疗时机极为重要。理想的手术时机是肠壁出现全层坏死而尚未穿孔_[3]。Kosloske 等将12项反应肠坏死的指标分为4个等级，用于判断肠坏死程度，与Tepas 提出临床8个参数一起用来指导临床手术时机，临床值得借鉴：具体内容如下：第1级包括气腹，是反应肠坏死的绝对指标；第2级包括腹腔穿刺阳性、门静脉积气，是能极好反应肠坏死的指标；第3级包括固定肠袢、腹壁红斑、腹部包块、肠壁积气 ，是能较好反应肠坏死的指标；第4级包括临床恶化(腹胀、呕吐)，严重消化道出血，腹部压痛，肠鸣音消失等，也是能反应肠坏死的指标。Tepas 提出:血培养阳性、酸中毒、杆状核粒细胞增多症、低钠血症、血小板减少症、低血压、中性粒细胞减少、多种代谢紊乱的频数来确定手术时机，可以在肠穿孔前确诊及时手术干预 ，从而改善 NEC 预后_[3]。有学者研究发现血小板减少、降钙素原明显增高（≥3.32ng/ml）也要手术_[4]。 降钙素原明显增高尚未被国内专家写进共识内，仅供临床参考。另外，国内专家共识建议，NEC急性期手术干预应在明确坏死出现后尽早进行。对于非肠穿孔或出现少量气腹但肠穿孔不明确的NEC病例，建议行诊断性腹腔穿刺辅助判断手术时机。推荐床旁多普勒超声可用于NEC病情危重且手术指征难以把握的病例中辅助判断手术时机_[2]。

2.术式选择

目前治疗NEC手术方式主要分为剖腹探查术和腹腔引流术两种。国内专家共识推荐对于局灶型病例应首选坏死肠管切除+肠造瘘术，个别全身情况稳定的局灶型病例可行坏死肠管切除+I期肠吻合术。对于多发病灶型病例首选单纯性近端小肠造瘘术，如病变肠管广泛行小肠造瘘困难可选择“clip and drop”手术，病情稳定后再行二次剖腹探查手术。对于广泛病变型病例首选高位空肠造瘘术，如病变范围广泛，病情危重合并腹腔间隙综合征，可选择“Patch drain and wait”手术，病情平稳后再行二次剖腹探查术_[2]。总的来说，手术方式以简单造瘘手术为宜，尽量选用损伤控制技术和尽可能多的保留肠管以减少并发症_[3]。

四、展望

NEC因发病机制不十分清楚，早期表现不典型、早期诊断困难和临床治疗不满意，已成为临床研究的热点和临床治疗的难点。认识、发展，再认识、再发展，认识的过程是一个循序渐进的发展过程。随着对NEC认识的不断深入，早期诊断将成为可能，临床治疗决策将向精准医疗方向飞速发展，外科手术无论从实际把握上还是术式的选择上，注重推荐根据患儿具体情况的个体化治疗方案。同时，对于早产儿发病人群，优化早产儿喂养策略，要致力建立“母体生长环境”策略（如早产儿以喂养“母体营养成分类似营养液”或“早产儿配方奶”为主）是避免发生NEC的重要环节，而足月儿发病人群防止高危因素则是重点。

参考文献


[1]戴秋曦.新生儿坏死性小肠结肠炎发病机制及诊治进展.国际儿科杂志，2017,44（1）:6-9
[2]中华医学会小儿外科分会新生儿外科学组.新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术治疗专家共识.中华小儿外科杂志，2016,37（10）:724-728
[3]李红卫，梁振，王国彦，等.新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术时机和术式的决策.医学理论与实践，2015，（17）:2363-2365
[4]高南南，陈栋，于永慧，等.血清标志物在新生儿坏死性小肠结肠炎手术评价中的价值.山东大学学报（医学版），2015,53（6）:73-76
[5]陈仁慧.新生儿坏死性小肠结肠炎早期诊断生物标记物的研究进展.中国小儿急救医学，2016,25（4）:301-305