无论什么临床医学考试，均会涉及到胸腔积液这个知识点，下面我就把重要知识点的理解与总结分享给大家。

胸腔积液就是指在由脏层胸膜和壁层胸膜形成的密闭的胸腔里出现了液体，如果胸腔里面的液体只有5～15ml的话，在呼吸运动时起润滑作用，这当然是有好处的；胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收，任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，导致过多的液体在胸膜腔内聚集，即可产生病理性的胸腔积液。如果积的液体是水，就是所谓的胸腔积液；积的液体是血，就叫血胸；积的液体是脓，就叫脓胸；积的液体是乳糜样的，就称乳糜胸。

胸腔里的液体是怎样产生和吸收的呢？

这里涉及到产生与吸收这样的一对相互作用力，不难理解胸腔积液的出现是由于产生的力量大于吸收的力量了。因此我们需要记住的第一个知识点是：促使胸腔积液产生的力量有胸膜毛细血管内静水压增高了，胸膜的通透性增加了；胸膜吸收力量减弱的有胸膜毛细血管内的胶体渗透压降低了，壁层胸膜的淋巴引流障碍了。另外，血胸，脓胸、乳糜胸的形成多与损伤有关，比如胸主动脉破裂产生血胸；食管破裂产生脓胸；胸导管破裂形成乳糜胸。

胸腔积液可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两类，怎样区分呢？

（一）根据病理机制分：胸膜毛细血管内静水压增高产生漏出液（如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉受阻等）；胸膜的通透性增加产生渗出液（如结核性胸膜炎症，肺炎并发胸膜炎、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、隔下炎症等）；胸膜毛细血管内的胶体渗透压降低产生漏出液（如低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征等）；壁层胸膜的淋巴引流障碍产生渗出液（癌性淋巴管阻塞，发育性淋巴管引流异常等）。
（二）根据胸腔穿刺的胸液检查来分：
（1）外观：漏出液清澈透明，无色或淡黄色，不凝固；渗出液颜色深，呈透明或浑浊的草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固。
（2）比重、黏蛋白定性、蛋白质含量和细胞数检查。可根据比重（以1.018为界），蛋白质含量（以30g/L为界）、细胞数（以500x106/L为界）小于界限为漏出液，大于为渗出液；Rivalta试验阳性是渗出液；阴性是漏出液。
（3）葡萄糖和pH值：漏出液和大多数渗出液的葡萄糖含量正常，脓胸和类风湿关节炎明显降低，系统性红斑狼疮，结核，恶性胸腔积液中含量可<3.30mmol/L。PH降低见于脓胸，食管破裂，类风湿关节炎；PH<7.0，仅仅见于脓胸和食管破裂所致的胸腔积液。
（4）酶：渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，>200U/L，且胸腔积液/血清LDH比值>0.6。LDH>500U/L常提示恶性肿瘤或并发细菌感染。淀粉酶升高可见于急性胰腺炎和恶性肿瘤；腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎多高于45U/L,且诊断敏感性较高。而恶性胸腔积液ADA往往<45U/L。
（5）脂类：乳糜胸腔积液甘油三酯>1.24mmol/L。
（6）胆红素：胸腔积液和血清胆红素的比值（大于0.6）有助于渗出液的诊断。
（7）病原体、免疫学及肿瘤标志物检查：有助于明确病因。

临床表现

胸部症状：积液较少（少于300ml）时症状多不明显，但急性胸膜炎早期积液量少时，可有明显的胸痛，于吸气时加重，患者喜患侧，当积液增多时胸膜脏层和壁层分开，胸痛可减轻或消失。中、大量胸腔积液（大于500ml）时，可出现气短、胸闷、心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并伴有发绀。
原发病症状：如结核病所致胸腔积液者可有低热、乏力、消耗等结核中毒症状；心力衰竭患者有心功能不全的症状；肺炎相关性胸腔积液和脓血常有发热和咳嗽咳痰；肝脓肿者有肝区疼痛。
体征：视诊可见患侧呼吸动度减弱；触诊可见患侧语颤减弱，气管向健侧移位等；叩诊可见浊音；听诊可见呼吸音减弱或者消失。辅助检查：首先胸部X线立位片，不仅可以明确诊断，还可以判断积液的多少。少量时可见到肋膈角变钝，大量时可以见到肺的下野均匀致密阴影，上缘呈弧形，外高内低。

胸腔穿刺是胸腔积液必不可缺的一项诊疗技术,涉及的知识考点就是穿刺的部位：

意义：胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使患者体温下降。
注意事项：大量胸液者可每周抽液2～3次，首次不超过700ml,以后每次抽液量不应超过1000毫升，直至胸液完全吸收。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，我们称这种反应为复张后肺水肿。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情及酸碱平衡。这是一种可以预防避免的反应。另一种是不能人为避免的反应，表现为在抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入抗结核药物。但可以注入链激酶等防止胸膜粘连。

糖皮质激素：可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。适应症：急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重，胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用**30mg/天，分三次服用，待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程4～6周。

恶性胸腔积液：治疗性胸穿抽液和胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液的常用方法。这类患者需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使蛋白丢失太多（1升胸液含蛋白40克），为此，可在用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成。若同时注入少量利多卡因及**，可减轻疼痛及发热等不良反应。

参考文献

1.内科学第8版[M].人民卫生出版社。葛均波，徐永健主编，2013-03.
2.内科学学习指导与习题集[M].人民卫生出版社.谢灿茂，李广然，叶任高主编.2005-07