患者。女，55岁，发热，腹痛2月，弛张热，最高39.4度，右上腹持续钝痛，与进食无关，伴恶心，呕吐胃内容物，自述盗汗，乏力和纳差，起病以来体重下降15Kg，无黄疸，寒战，咳漱，腹泻和黑便，患者为京郊区农民，既往体健，2年前发现血压升高，但未治疗，30年前因产后大出血接受输血治疗，其姐姐死于肺结核，

查体：慢性病容，明显消瘦，神清，T38.6，HR98,R20,BP145/76,脱发明显，无黄疸和淋巴肿大，心肺无异常，右上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，Murphy征阴性，肝脾未触及，腹水阴，肠鸣音正常，双下肢不肿，

实验室检查：血常规WBC7.0 N83%,E2%,HB85g/L（正细胞正色素），血小板282，大小便正常，

肝肾功能：ALT106U/L AST120U/L 白蛋白29g/l 总胆红素21 LDH625U/L ALP325U/L。

腹部超声： 胆囊大小正常，无结石，肝内外胆管无增宽，腹部CT无肝硬化，无占位性病变，腹水和腹膜后肿大淋巴结，胸部CT无异常，

入院第6天出现腹水，诊断穿刺，腹水草绿色，微浑，白细胞260*10 6/L，单核86%，腹水ALB19g/L,ADA正常，革兰染色，抗酸染色，细菌培养均阴性，细胞学检查无异常，入院第12天仍有发热，逐渐出现神志改变，嗜睡和定向力障碍，头颅MRI发现多发大脑皮质长T1长T2病变，额叶皮层下球形病灶，占位效应不明显，腰穿压力320（正常90-180），细胞总数660（正常0-8），白细胞0，糖5.2，蛋白5.0g/L氯化物108（正常120-130）。

分析讨论

发热和盗汗提示有炎性疾病或恶性肿瘤的可能，短期内体重明显下降符合消耗性疾病的特点，腹痛的部位和特点提示肝胆系统疾病可能性较大。慢性病毒性肝炎可表现为乏力、纳差和体重下降，但很少出现高热。胆囊炎和胆管炎发热常见，但大多为急性病程，疼痛在进食后加重，多伴有黄疸。患者症状特点与上述两种常见疾病均不符，鉴别诊断的思路宜放宽，应考虑自身免疫性疾病、慢性感染（例如结核）和恶性肿瘤（例如淋巴瘤）的可能。

患者为京郊农民，常年在家务农。既往体健，可从事日常家务和劳动。2年前发现血压升高，但未治疗。30年前曾因产后大出血而接受输血治疗。一姐姐死于肺结核。否认慢性肝胆疾病史和近期旅游史。否认恶性肿瘤家族史。

患者曾有产后大出血，容易使人联想到席汉（Sheehan）综合征。席汉综合征患者因产后出血而导致垂体前叶功能减低，表现为继发性肾上腺皮质功能不全，甲状腺功能低减和性激素水平低下，该病可在产后多年以后才出现临床症状。但肾上腺皮质功能不全的患者血压水平应偏低，而本例患者却有高血压病史，故非常不支持Sheehan综合征。结核是发热待查重要的鉴别诊断之一，在一组449例发热待查病例中，结核就占96例，占全部感染性疾病的43.6%,因此应充分重视本例患者的结核接触史。患者既往曾有输血史，应怀疑乙型/丙型病毒性肝炎，但患者在长达30年的时间里毫无症状，可能性相对较小。

入院查体 慢性病容，明显消瘦，神志清楚。体温38.6℃，心律98次/分，呼吸20次/分，血压145/76 mmHg。身高153 cm,体重35 kg。脱发明显，无黄疸及淋巴结肿大。心肺（-）。右上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及。腹水征（-），肠鸣音正常，双下肢不肿。