病例资料

患者，女性，66岁，因“尿潴留导尿术后、发现尿道口肿物8天”入院。患者自诉于8天前突然出现排尿困难，不能自行排尿在外院留置导尿管，导尿时发现尿道口一实性肿物，大小约2cm，当时未做特殊处理。3天前拔除尿管后再次出现排尿困难，发现肿物增大，色泽红，伴表面出血。现为求进一步治疗至我院就诊。完善泌尿系彩超示尿潴留，排尿后膀胱内残余尿750ml，给予再次导尿处理。门诊以“尿道肿物，尿潴留”收治入院。既往高血压病史10余年，自服硝苯地平缓释片，血压控制在150/90mmHg左右。无糖尿病病史，无药物过敏史，月经规律，已停经；无外伤、手术史；妊娠2次，顺产2胎。

入院后查体：双肾区叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无隆起、压痛，尿道外口可见一暗红色球形肿物，表面出血，活动度差，与尿道粘膜关系密切，导尿管引流通畅，尿色淡黄。

辅助检查：尿常规阴性，完善盆腔MRI示尿道下段走行区见不规则长T1长T2信号影，DWI呈等信号，ADC信号不高，表面毛糙，周围间隙清晰，尿道-膀胱内见置管影。膀胱充盈差，壁未见异常信号改变，子宫形态可。（如下图1-4）

（图1-4盆腔MRI示尿道下段周围异常信号，炎性肿胀？）

根据症状、体征及辅助检查，诊断为尿道肿物，尿潴留。尿培养回报示阴性。老年女性，已绝经，无外伤病史，顺产2次，尿道肿物从后壁脱出，属于部分粘膜脱垂。经与患者及家属交流沟通病情后同意行手术治疗，完善术前检查及术前准备后于入院后第3天在手术室全麻下行尿道病损切除术。术中见尿道外口后壁突出一肿物，质地偏韧，触之有渗血，部分区域呈红黑色坏死改变，经尿道留置双腔F16导尿管将脱垂粘膜提起，边切边止血边缝合，正常尿道粘膜间断缝合，手术顺利，患者安返病房。将切除的尿道病损粘膜送常规病理。术后第3天病理示尿道粘膜组织充血水肿伴中度慢性炎。将病理结果告知患者及家属。患者术后恢复情况可，病情好转，术后第7天拔除尿管后无出血，排尿通畅出院。嘱1月后返院复查。

分析讨论

①概述：尿道粘膜脱垂是指尿道粘膜脱出并外翻于尿道外口。多见于青春期前儿童及绝经期后妇女，前者主要与先天发育、部分尿道粘膜先天缺损有关；后者主要与妊娠、雌激素水平下降、会阴区尿道周围组织松弛有关。临床少见。分为不完全型和完全型尿道粘膜脱垂。前者多见，主要指尿道口后壁脱出的肿块；后者少见，主要指肿块覆盖整个尿道口，尿道口位于中央。诊断主要依靠专科检查联合盆腔MRI。检查可发现尿道口脱出的一环形或半环型肿块，位于尿道后壁或包绕整个尿道，一般呈紫红色，质地软或偏韧。本例患者为绝经期妇女，经专科检查发现属于不完全型尿道粘膜脱垂。

②与哪些常见疾病相鉴别

对于尿道粘膜脱垂来说，通过专科查体及辅助影像学检查，详细的病史采集，诊断不困难。但是鉴别诊断同样至关重要。可与如下疾病相鉴别。1.尿道肉阜。其外观与尿道粘膜脱垂相似，均表现为尿道外口肿物，可引起排尿困难，尿道出血，排尿不适。前者主要位于尿道6点位，肿块的中央没有腔隙，导尿管无法从肿块中央插入尿道，据此与后者相鉴别。

2.尿道恶性肿瘤。其外观、位置、临床表现相似，但部分脱垂的尿道粘膜嵌顿时间较长，表面可发生溃疡和坏死，需考虑到尿道恶性肿瘤可能，可行尿道涂片脱落细胞学检查，必要时组织病理学检查进一步明确。

③治疗方案的思考及选择的价值

由于尿道粘膜脱垂临床少见，发病机制不明确，目前尚无统一、明确的治疗方案。如何选择合适的治疗方案至关重要。不论保守治疗还是手术切除病变的尿道粘膜，都应该以患者最大程度获益为主。其中对于部分尿道不完全粘膜脱垂患者来说，可早期选择保守治疗方案，如抗生素治疗，局部盆浴高锰酸钾浸泡等，但效果欠佳。

而对于大多数尿道粘膜脱垂来说，目前我们主张采用积极的手术治疗。其价值在于最大程度缓解症状，切除病变的粘膜，恢复尿道的连续性，避免复发及感染发生。而手术治疗的关键是充分切除病变脱垂粘膜，尽量保存正常的尿道粘膜。脱垂的粘膜切除过少易导致复发，切除过多又可能引起尿道静脉出血。手术方案种类较多，均取得了不错的效果，主要有采用一线结扎改良法治疗女性尿道粘膜脱垂症、激光治疗尿道粘膜脱垂症、采用shurtleff的四象限法治疗完全脱垂的尿道粘膜症。需要指出的是无论选择哪种治疗方案，在进行残损尿道粘膜缝合时注意勿使粘膜回缩，防止手术后出血及尿道狭窄。

小结

尿道粘膜脱垂是指尿道粘膜脱出并外翻于尿道外口。临床少见，好发于青春期前儿童及绝经期后妇女，发病机制尚不明确，认为与先天发育、部分尿道粘膜先天缺损、妊娠、雌激素水平下降、会阴区尿道周围组织松弛有关。依据粘膜脱出的严重程度及与尿道口的关系，将其分为不完全型和完全型尿道粘膜脱垂。临床上通过专科查体及辅助影像学检查，详细的病史采集来明确诊断，但需与尿道肉阜、尿道恶性肿瘤等进行鉴别。对于部分尿道不完全粘膜脱垂患者来说，可早期选择保守治疗方案，如抗生素治疗，局部盆浴高锰酸钾浸泡等。目前我们主张采用积极的手术治疗。手术治疗的关键是充分切除病变脱垂粘膜，尽量保存正常的尿道粘膜。脱垂的粘膜切除过少易导致复发，切除过多又可能引起尿道静脉出血。手术方案主要有一线结扎改良法治疗女性尿道粘膜脱垂症、激光治疗尿道粘膜脱垂症、采用shurtleff的四象限法治疗完全脱垂的尿道粘膜症等。需要提高对本病的认识，明确诊断、积极治疗，定期复查、随访至关重要。