一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为溃疡性结肠炎（UC）（ICD-10：K51.-01），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。

（二）诊断依据。

根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）、《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology 2006 Mar;130（3）：935–9）。

1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4–6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。

2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：
（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；
（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；
（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。

3.钡剂灌肠检查主要改变为：
（1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；
（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；
（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

4.黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。

（1）活动期：
①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；
②隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；
③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

（2）缓解期：
①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；
②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；
③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；
④潘氏细胞化生。

5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：

（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。
（2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。
（3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。
（4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。
（5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。

临床严重程度的判断：

（1）轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；
（2）中度：介于轻度和重度之间；
（3）重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

（三）治疗方案的选择。

根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）和《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology 2006 Mar;130（3）：935-9）。

中度溃疡性结肠炎活动期：

1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。
2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。

（四）标准住院日为17–18日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
3.临床病程符合慢性复发型。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）粪便培养、粪便找寄生虫；
（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白；
（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；
（5）结肠镜检查并活检。

2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。

3.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；
（2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；
（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；
（4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；
（5）肿瘤标志物；
（6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。

（七）治疗方案与药物选择。

1.水杨酸制剂：

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。
（2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。

2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。

（1）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，保留灌肠，1–2次/日。
（2）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防止脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。

4.肠道益生菌制剂。

5.促肠粘膜修复药物。

（八）出院标准。

少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。

（九）变异及原因分析。

经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。

二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单

适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性复发型

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：17–18日

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