近十年来，介入技术的开展带动了冠心病介入治疗进入高速发展时期，每年行PCI治疗的例数保持着两位数增长。其快速发展的背后，患者的后续配套治疗如抗血小板治疗仍需加强。本期《门诊》杂志特别采访了北京大学第一医院李建平教授，请他介我国心脏介入治疗发展的规范化以及新型抗血小板药物临床应用的重要性。

《门诊》：据了解您自2003年回国至今一直从事冠心病的介入诊疗工作，并参与了全国心血管疾病介入治疗质控相关工作，请您介绍一下目前我国在介入治疗的质控工作局面如何？

李建平教授： 为规范心血管疾病介入治疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，2007年原卫计委发布了《心血管疾病介入治疗技术管理规范》。围绕此规范，我们在霍勇教授等专家的带领下主要进行以下几方面工作：1.医务人员的准入。最初是采用“老人老办法，新人新办法”的原则，一批长期从事介入治疗的医师可直接获取资质，其他人员则需通过培训，进行考核。在对人员进行认证和考核之前，需先对培训基地进行检查、评估和认证。最初是由原卫计委组织专家去认证包括冠心病、心律失常、先天性心脏病的培训基地，先认证一批能够培训学员的导师，然后开始制定相关制定进行学员培训。2. 医院资质的认定。对医院进行包括级别、硬件设施等方面的严格考核。3. 全国层面和地方层面的质控工作。国家质控中心负责建设直报网络，通过网上直报统计全国范围的介入手术总例数，我国也是世界范围内首个如此严格管理心血管疾病介入治疗的国家。目前，各省、市、自治区都成立了质控中心，地方质控中心则积极督促地方医院及时上报相关数据。4. 开展学术活动。近年来，通过各种学术会议，对介入治疗技术的普及和推广起了很大作用。经过这些努力，我国在介入治疗领域有了自己的临床研究数据，介入治疗水平也随之提高。

《门诊》：目前冠心病介入治疗质控主要针对围术期，请介绍一下我国ACS患者急性期过后直到一年的随访过程中，其冠心病二级预防药物治疗的现状何？

李建平教授： 从随访的角度来看，ACS患者长期的二级预防最主要的任务是提高患者的依从性。而这一工作必须落实到医院层面，各个医院都应该建立有效的随访系统，能够为ACS患者出院后安排相关随访事宜。以我院为例，所有行冠心病介入手术的患者在出院后常规带药期为二周至一个月。一般情况下，患者都会根据医嘱回院复查相关体检项目，包括血常规、血液生化指标等。除一部分外地患者因某些原因不能及时回院复查，大部分患者都能够定期回院复查。术后三至六个月的随访安排其主要目的是巩固患者的依从性，避免一些患者出现漏服、忘服药物的情况发生。另外，从学术推广项目方面，各级学术组织如中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管病医师分会等借鉴国外指南的经验，制定诸如“血压达标”、“血脂达标”等项目。并通过不同的渠道有效推动这些项目的开展和落实，根本目的也是为了提高患者的依从性，控制心血管疾病危险因素。

《门诊》：对ACS患者而言，抗血小板治疗可谓双刃剑。寻找缺血和出血风险之间的最佳平衡点是临床医生面临的重要问题。您认为应该通过哪些方法更好地把握这一平衡点？

李建平教授： 缺血和出血间的平衡之所以被大家所关注，主要原因在于过犹不及。一般认为，抗栓作用强的药物引起的出血发生风险往往较高，而医师的责任就是在关键时刻作出选择，针对不同患者的特点选择合适的治疗方案，包括药物的选择和剂量的掌握，即实现个体化的抗血小板治疗。坦率地说，ACS患者二级预防的理论并不适用于所有个体，而指南推荐也是针对一些特定的人群。临床上不同的患者千差万别，因此个体化治疗是每一个医师追求的理想状态。抗血小板治疗更是如此。

目前，我们的临床实际离个体化治疗还有一段距离。无论是基础研究、临床试验还是医师的临床实践经验，总结的各种结论相对于临床实际所需仍显信息量太少。纵然我们拥有缺血风险和出血风险的评分标准，可以对一部分人群进行评估，但缺血和出血间的最佳平衡点仍很难把握。

具体地讲，部分患者可能由于基因型的关系对氯吡格雷或阿司匹林产生抵抗，从而大幅增加了缺血风险。因此需要通过对血小板功能的检测，了解血小板聚集率等指标，从而更好地指导患者抗血小板药物治疗。然而，目前国内仅有少数医疗机构能够对患者进行以临床诊断和治疗指导为目的血小板功能检测，而且效果亦参差不齐。绝大多数患者，尤其是高危人群尚无法获得及时、有效的血小板功能检测评价。国外的情况也基本类似。因此，尽快开发出方便、准确、适用的血小板功能检测技术和设备，并推广普及，就可以有效减少临床上抗血小板药物低反应的发生，大大提高对血栓风险的预防和治疗。这也是目前国内外医学界共同面临的重大挑战。

《门诊》：新型抗血小板药物替格瑞洛相比于氯吡格雷的主要优势在于它是一个可逆性的P2Y12受体拮抗剂，给药后它可以更快地发挥作用，停止用药后，也能够更快地终止其抗血小板作用。请结合临床实例谈谈您的用药体会。

李建平教授： PLATO试验及各亚组的研究结果显示，在ACS患者人群中，替格瑞洛+阿司匹林相较于氯吡格雷+阿司匹林能够进一步降低全因死亡和心血管死亡，且不增加大出血风险，因此广受心血管医师的期待。目前替格瑞洛尚未被纳入医保，由于替格瑞洛药效强且起效快，迅速达到峰值，对急于行PCI术的STEMI患者能够起到非常积极的抗栓效果。因此，对于血栓负荷重、支架内血栓、复杂病变等患者，我们会积极推荐患者选择应用替格瑞洛。

《门诊》：新型抗血小板药物今后一段时间内仍将是临床研究的热点，您认为替格瑞洛还可以进行哪些方面的进一步研究？

李建平教授： 首先，由于替格瑞洛强效的抗血小板作用非常肯定，个人有个想法：单独使用替格瑞洛是否可以替代过去的双联抗血小板药物治疗？PLATO研究结果显示替格瑞洛能够有效降低死亡风险，如果我们可以设计一项针对国人的研究，证实单用替格瑞洛的作用不劣于氯吡格雷+阿司匹林，甚至比其临床获益高，且不增加出血风险。这将有可能改变双联抗血小板的治疗理念，这可以是未来探索的一个方向。

其实无论是抗血小板药物研究还是他汀类药物研究等，我们都需要与时俱进。不是仅仅在国外同类型研究的基础上，在中国人群中进行重复试验。而是应该结合我国的实际情况，创造性地开展新的研究方向。随着新的循证医学证据不断积累，我们不仅需要已经证实的优势，还需要拓展性地研究一种药物在其他方面是否还有别的优势。这就需要我们放远目光，致力未来。