卫计委医疗服务监管司日前委托相关学会、协会组织专家，对收集到的医疗事故信息进行系统分析、归纳和总结，先后编发两期《医疗质量安全警讯》，提醒广大医务人员引以为戒，持续改进医疗质量，避免类似事故再次发生。

卫计委副部长马晓伟在为《医疗质量安全警讯》所做的序中写道，国外医疗行业普遍重视研究和使用医疗“灰色信息”，美国、英国及澳大利亚等国鼓励建立自愿性的外部通报制度，在临床方面实行警讯制度，指导和规范医疗行为，被认为是改善病人医疗安全最基本且重要的措施之一。据专家介绍，“灰色信息”是指没有公开的或者通过特定渠道才能获得的信息。

近年来，骨科医疗事故鉴定案例总数居各临床专业之首，《警讯》第一期对骨科专业病例进行了分析。结果显示，引发骨科医疗事故的原因包括职业修养及责任心不强、对诊疗常规不重视、骨科专业医师基础知识及技术能力较差、与病人沟通欠缺、骨科手术分级准入机制有待加强、多学科合作仍有缺陷等。

产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的第一位原因，也是产科医疗事故和纠纷发生的最重要原因。《警讯》第二期专题对产后大出血病例进行了分析，并期望产科医生在孕期及早发现产后出血的高危因素，在分娩前充分估计发生产后出血的可能性，在产后出血发生的早期及时甄别与处理，减少产后出血导致的孕产妇死亡。