患者男，30岁，因乏力、双下肢肌痛10d，于2012年2月17日就诊，5年前曾因纳差、腹胀入院。查体：面色晦暗，肝脏、蜘蛛痣(十)，巩膜无黄染，肝脾肋缘下未及，腹部移动性浊音(十十)，双下肢轻度水肿。血液生化学检查：总胆红素(TBiI)10.1umol/L，ALT63U/L，AST83U/L，白蛋白(Alb)26.3g/L，球蛋白(Glb)31.3g/L，白球比(A/G)0.84，HBsAg(+)，抗-HBs(一)，HBeAg(+)，抗-HBe(一)，抗-HBc(+)，抗-HCV(一)；HBVDNA6.37x10，拷贝/mL；B超示肝硬化，大量腹水，轻度脾肿大。诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，予保肝、利尿、支持及抗病毒等治疗1个月，腹水消退、ALT正常、HBVDNA<1.0x103拷贝/mL，好转出院。出院后坚持服用阿德福韦酷10mg/d，3个月后复查HBVDNA为3.26x103拷贝/mL。

　　本次就诊10d前，患者出现全身乏力、双下肢肌肉酸痛，无肢体抽搐，外院血液生化学检查示ALT44U/L，AST58U/L，K+4.52mol/L，Na+140.3mol/L，Cl-102.6mol/L，Caz'1.95mol/L；双下肢X线检查：骨骼、关节无异常。初步诊断为低钙血症，予葡萄糖酸钙治疗10d，效果不佳，疼痛较前有所加重，痛苦感明显。查体：体温37.2℃，脉搏88次/min，呼吸19次/min，血压110/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。面色晦暗，肝脏、蜘蛛痣(+)，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部平软，压痛、反跳痛(一)，肝脾肋缘下未及，腹部移动性浊音(一)，四肢肌力、肌张力正常，双下肢多肌群压痛(十)，病理反射(一)。血液生化学检查：TBiI4.9umol/L，ALT94U/L，AST127U/L，Alb28.2扩L，肌酸激酶(CK)2319U/L，乳酸脱氢酶(LDH)400U/L，胆碱酷酶(CHE)4134U/L，尿素氮(BUN)11.8mmol/L，肌配(Cr136.4umol/L，血糖5.1mmol/L，K+4.29mmol/L，Na+142.3mmol/L，Cl-103.6mmol/L，CaZ+2.00mmol/L，血磷0.76mmol/L，前白蛋白219mg/L，甲微球蛋白5.39mg/L；尿常规正常；HBVDNA4.63x1了拷贝/mL；心电图检查正常。诊断为乙型肝炎肝硬化并发横纹肌溶解症，立即停用阿德福韦酷，改用恩替卡韦；积极大量补液，予等渗盐水(静脉补给4000mL/d，口服6000mL/d)、碳酸氢钠(5%碳酸氢钠250mL/d)，水化、碱化治疗；予白蛋白、吠塞米支持及利尿治疗。4d后肌痛症状消失，复查血清CK正常；7d后复查血清ALT、AST、LDH、BUN，Cr正常。

讨论横纹肌溶解症是由多种因素导致横纹肌细胞损伤，细胞内成分释放入血液，引起生化紊乱及组织器官损害的临床综合征。据统计，80%以上的横纹肌溶解症是由非创伤性因素造成的，而药物又是引起非创伤性横纹肌溶解症的重要原因。日前有超过150种药物可致该病，其中主要为降脂药、成瘾药及催眠镇静药等

　　本例患者在阿德福韦醋治疗过程中出现横纹肌溶解，因而考虑阿德福韦醋相关的横纹肌溶解可能性大，立即停用阿德福韦醋，改用恩替卡韦。经及时、积极水化和碱化治疗后，症状消失，CK、 BUN、Cr等指标回落到正常范围。

　　横纹肌溶解症常见的并发症为ARF，对于合并ARF患者，应早期、及时进行持续静脉一静脉血液滤过(CVVH)，不仅可以清除尿素、肌配等代谢废物和多余的钾离子，还可以清除肌红蛋白、炎症因子等有毒物质，促进内环境稳定，可有效避免肾功能进一步恶化和多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。本例患者早期虽出现轻度AKI，但无高钾血症，经积极补液治疗后，‘肾功能很快恢复正常，未发生ARF等并发症或合并症。长期服用阿德福韦醋患者，除了定期监测生化学、病毒学等指标外，还应定期监测血清CK，一旦CK出现重度升高，应立即停药，改用恩替卡韦或拉米夫定等核昔(酸)类药物;对出现肌痛等症状者，应及时检测血清CK，达到横纹肌溶解诊断标准者，应尽早施治，以免ARF等严重并发症的发生，力争最大限度地改善患者的预后。

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