中南大学湘雅二医院心内科-赵水平。2013年8月国际动脉粥样硬化协会（IAS）在其官访网站上发布了一项全球性的血脂异常管理指南。来自世界各地的15位专家参与撰写该建议。所列出的推荐要点，由专家组整理分析现有文献报道的相关数据后提出，并经IAS执委会反复讨论后共同认定。现将指南中的关键内容摘要介绍。

　　动脉粥样硬化在很大程度上是生活方式问题所致。高血浆胆固醇患者罹患冠心病的风险增加；相反，血浆胆固醇水平低者，其冠心病发病风险较低。与此相符，随机对照临床试验（RCT）的结果也证实，降低血浆胆固醇可以减少患冠心病和卒中的危险。

　　一、动脉粥样硬化的发病机制

　　一定程度的低密度脂蛋白（LDL）升高可诱发动脉粥样硬化形成，并由此而导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。75%的致动脉粥样硬化性的脂蛋白为LDL，此外还包括胆固醇量较多的富含甘油三酯的脂蛋白残粒。后者在甘油三酯升高的情况下起较大作用。当LDL浸入动脉壁后，便导致动脉粥样硬化的发生与发展；仅有LDL水平升高就确能引发ASCVD。家族性高胆固醇血症（FH）便是体现LDL致动脉粥样硬化作用的最好范例。在没有任何其他危险因素的情况下，FH患者可出现无症状性动脉粥样硬化，或发展为症状性ASCVD。其他任何危险因素均无此种效应。在低LDL水平的个体，即便有吸烟、高血压、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平或糖尿病等其他危险因素，也不会导致早发的ASCVD。当LDL水平足以诱发动脉粥样硬化时，以上危险因素可以起到加速病变发展的作用。因此，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）并终生维持其处于较低水平，是预防ASCVD的关键。

　　LDL以外的主要危险因素，包括吸烟、高血压、低HDL-C水平以及糖尿病能加剧ASCVD的病理进程。这些危险因素作用于粥样斑块形成过程中的某个阶段或多个阶段，加速斑块发展的进程或引发破裂。新发现的危险因素与ASCVD关系的具体机制尚不十分清楚，但都是一些与动脉粥样硬化或其并发症相关的因素，包括促炎和促血栓形成状态。潜在的危险因素有致动脉粥样硬化性饮食、肥胖、缺乏锻炼以及遗传倾向。高龄常被列为主要危险因素，但其本身并不导致动脉粥样硬化的发生。

　　二、LDL-C与非HDL-C作为主要治疗目标

　　在临床上，为了降低ASCVD发病风险，将LDL-C干预作为首要目标。在高甘油三酯血症患者治疗中，非HDL-C（反应全部的致动脉硬化脂蛋白）也可被认定为首要目标。有专家倾向于用非HDL-C代替LDL-C作为治疗的首要目标。也有专家认为载脂蛋白（apo）B作为非HDL-C的替代指标，会受到更多关注。尽管相对于非HDL-C，apoB虽有些优越性，但由于apoB检测费用较高和其他原因，现阶段还不能成为风险评估的常规应用方法，也不视为治疗的靶标。低水平HDL-C，可以作为一项主要的风险因素，并建议将其纳入整体风险评估。

　　三、一级预防中LDL-C（或非HDL-C）理想水平

　　在一级预防中，明确LDL-C的理想水平（生命中发生ASCVD风险最小的水平）和治疗目标（在特定的风险水平中所达到的一个可接受的低风险水平）非常重要。针对高危人群的一级预防，理想LDL-C < 2.6 mmol/L（100 mg/dl）或非HDL-C < 3.4 mmol/L（130 mg/dl）。而在低危人群或缺乏其他危险因素的个体中，则理想LDL-C水平为小于2.6～3.3mmol/L（100～129 mg/dl）或非HDL-C水平小于3.4～4.1mmol/L（130～159 mg/dl）。

　　四、他汀治疗和LDL-C治疗目标值

　　由于缺少随机对照临床试验（RCT）的相关证据，目前对控制LDL-C目标值仍有争议。甚至有学者认为，降脂治疗中针对LDL-C的目标值应该废除，而应完全依靠风险评估。这个观点就使他汀类药物成了风险管理中最重要的因素。但是，大多数分IAS专家组都认为，仍应按照脂蛋白（LDL-C）变化率来判断治疗的有效性。所以，确定不同的动脉粥样硬化相关性胆固醇水平，是评价治疗效果的基石。毫无疑问，当心血管风险足够高时，需要采用降胆固醇治疗，而他汀类则是一线治疗药物。

　　五、生活方式干预是防止ASCVD的基石

　　生活方式干预的首要目的是降低胆固醇水平，次要目标是减少其他危险因素。IAS专家组制定了以下建议用于临床治疗：减少饱和脂肪酸的摄入，应小于总热量的7%，至少低于10%。反式脂肪酸的摄取应低于总热卡的1%（甚至更少），饮食胆固醇摄取量低于200 mg/d。多吃水果，蔬菜和纤维类食品；食用含高纤维的碳水化合物（强调是全谷类）或单不饱和（或）多不饱和脂肪酸（从菜籽油和坚果中获取）取代过量饱和脂肪酸的摄取；多食富含n-3脂肪酸的鱼油；低盐高钾饮食；少吃熟成品食物、高糖饮料、甜品或烘烤食品。建议食用植物固醇或甾烷醇（2/d），同时多食用可溶或黏性纤维类可以进一步降低LDL-C水平。

　　六、特殊血脂异常的一级预防

　　1．高水平LDL-C：FH终生存在心血管病高风险，应尽早开始降脂治疗。严重高胆固醇血症患者中，改善生活方式和他汀联合治疗后，血浆LDL-C可能仍无法达目标值。因而，联合药物治疗（他汀+依折麦布、胆汁酸螯合剂或烟酸）可增加降脂效果。对于极高水平的LDL-C如纯合子型FH，LDL血浆分离置换法可延缓动脉粥样硬化的形成。最近美国食品及药物管理局批准了洛美他派和mipomersen新型降脂药用于临床，这些药获准与低脂饮食和其他降脂药物一起用于治疗FH，均可抑制致动脉硬化性脂蛋白的生成。

　　2．高甘油三酯血症：混合性高脂血症的治疗目标为非HDL-C，特别是当血浆TG <5.7 mmol/L （500 mg/dl）。一级预防中，非HDL-C的优佳水平是< 3.4 mmol/L（130 mg/dl）。他汀降低非HDL-C和降LDL-C -样有效。但是，在一级预防中，他汀和贝特类或烟酸联合用药是否有益尚不能确定。严重的高甘油三酯血症者（TG > 5.7 mmol/L）患急性胰腺炎的风险增加，且TC水平越高，患胰腺炎的风险越大。临床经验表明，高甘油三酯血症患者联合使用贝特和烟酸后可减少急性胰腺炎的风险。增加n-3脂肪酸的摄取，也是治疗严重的高甘油三酯血症的方法。

　　七、二级预防中控制致动脉粥样硬化性胆固醇的最佳水平

　　二级预防适用于所有确诊的ASCVD患者，包括有冠心病、卒中、外周动脉疾病、颈动脉疾病或其他动脉粥样硬化性血管疾病史的患者。

　　当前有少数研究者认为，无论LDL-C基础水平如何，ASCVD患者均应接受高剂量他汀治疗。产生这样观点的依据是，RCT尚没有找到二级预防中控制LDL-C的最佳水平。然而IAS专家组并不同意这种观点。专家组从RCT及其亚组分析中找到了有力的证据，证明控制LDL-C的最佳水平为1.8 mmol/L（70 mg/dl）或更低。使用效果更强的降LDL-C药物进行RCT时，将会证明进一步降低LDL-C水平，临床获益会更大。现阶段将控制LDL-C水平1.8 mmol/L（70 mg/dl）作为最佳目标是可以接受的。专家组进一步推荐，控制非HDL-C的最佳水平设为低于2.6 mmol/L（100 mg/dl）。

　　八、二级预防中降低胆固醇药物的使用

　　目前尚缺乏证据表明，在他汀强化治疗基础上，增加第2种降胆固醇药物可有效降低心血管发病风险。并且鉴于LDL-C与冠心病风险的曲线关系，尚不能明确LDL-C低于1.8 mmol/L时能带来多大的额外获益。AIM-HIGH和HPS2-TRIVE中，烟酸和高剂量他汀联用的失败令人警醒。另外一方面，专家组多数成员认为，若单用他汀类药物不能使LDL-C降至1.8 mmol/L时，仍可联用第2种降胆固醇药物。应考虑联合应用胆汁酸螯合剂或依折麦布使其达标。当LDL-C达标而非HDL-C和TG仍然升高时，可加用贝特类药物、烟酸或高剂量的n-3脂肪酸，降低TG。