眩晕的病因大致可分为中枢性和周围性两大类。前者多见于脑部和眼部等疾患 ；后者多见于前庭外周性病变。具体到每一例患者情况并没有上述分类那样泾渭分明。需要具体问题具体分析。本文拟通过1例眩晕患者的病例回顾，并分析其病因。

老年多病缠身，突发眩晕就诊。辅查五花八门，如何辨别病因？

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病例回顾
一、老年眩晕突发，病史查体如下：
患者，男性，76岁，城镇居民。
主诉：突然头晕、站立不稳伴呕吐30分钟。
现病史：患者于30分钟前因活动而出现头晕，天旋地转，站立不稳，伴呕吐2次，非喷射状，为胃内容物。不伴头痛、耳鸣等症状，无发热，无腹泻，无肢体活动受限。在外未予治疗，呼叫120车接来我院，颈、腰椎CT示：“1.颈椎退变；2.颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出；3.腰椎退变，5.腰2椎体压缩性骨折，5.腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎间盘膨出”，血常规及随机血糖无异常。门诊诊断“眩晕原因？”急症入急诊室观察治疗。发病以来，无意识障碍，无肢体抽搐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛。未排二便。
既往史：既往有分泌性中耳炎史，曾因耳室内积水抽水治疗。有腰椎病和腰椎骨折史及前列腺增生史，无高血压、糖尿病、冠心病史，无手术及输血史，否认药物过敏史。

个人史及家族史无特殊。

查体：T36.5℃，P80次/分，R24次/分，BP130/70mmHg。急性病容，意识清楚，精神不振，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白，无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发斑白，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧桡动脉搏动对称正常，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常。深浅感觉对称正常。下肢膝腱反射正常，克匿格氏征（-），闭目难立征阴性，双侧手轮换动作及指鼻试验、跟膝胫试验准确，双侧巴彬斯基征阴性。

二、辅查阳性结果，怎样权衡评说？

辅助检查：血粪尿三大常规无异常，血生化中肝肾功血脂、血糖及钾钠氯均无异常；凝血四项无异常；心电图：窦性心律，伴ST-T改变，ECG诊断：大致正常心电图；腹部彩超：肝胆胰脾肾、膀胱无异常，前列腺增生、钙化灶；颈腰椎CT：颈椎生理曲度直，序列规整，部分椎体边缘见增生改变，颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出，硬膜囊稍受压，有效椎管无明显狭窄，黄韧带无肥厚。腰椎生理曲度自然，序列规整，诸椎体边缘见增生改变，腰2椎体呈楔形变扁，腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎键盘膨出，椎间孔狭窄，硬膜囊受压，有效椎管无明显狭窄，黄韧带无肥厚。影像诊断：1.颈椎退变；2.颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出；3.腰椎退变；4.腰2椎体压缩性骨折，必要时进一步检查；5.腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎键盘膨出。头颅磁共振：双侧基底节区、双侧脑室体旁、双侧半卵圆中心区、双侧额叶区可见多发性斑片样长T1T2信号，呈flair高信号。脑室系统稍扩张，脑沟裂加深，中线结构未见偏移。副鼻窦黏膜肥厚。MRA：双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉、双侧颈内动脉、基底动脉、双侧椎动脉粗细不均。影像诊断：1.双侧基底节区、双侧脑室体旁、双侧半卵圆中心区、双侧额叶区多发脑梗死、缺血灶、腔隙灶；2.脑动脉硬化；3.副鼻窦黏膜肥厚。

积极完善其它检查，系列检查表明患者有颈腰椎退行性变和椎间盘膨出；多发性腔隙性脑梗死、前列腺钙化等。但是，鉴于临床症状的突发性及症状的单一性，既往无反复发作史，无局部神经系统定位体征，临床不支持颈源性眩晕和中枢性眩晕，患者症状突发、临床短期缓解，符合以下TIA（后循环缺血为主）、美尼尔氏病和耳石症的特点。进一步观察与分析，美尼尔氏病可除外。此次眩晕的主要原因，曾请耳鼻喉科会诊认为耳石症不能完全排除。临床最后考虑TIA发作，耳石症不除外。

三、诊断两个疾病，临床如何决策？

住院经过：入院后给予输液、对症支持治疗。给予异丙嗪、眩晕停等对症处理，症状有所缓解转病房继续治疗。积极完善其它检查，共住院5天，好转出院。出院后嘱低盐低脂饮食，预防中风发作，给予阿司匹林、氟伐他汀、氟桂嗪、眩晕停巩固治疗，定期门诊复查。

四、讨论

耳石症又称为良性阵发性位置性眩晕，是临床最常见的前庭疾病，特点是某一特定位置运动后出现短暂的眩晕，可见于各个年龄段。据统计，耳石症导致的眩晕约占因眩晕、头晕而就诊病人总数的1/3以上。耳石症发病突然，开始为持续性眩晕，数天后缓解，转为发作性眩晕。当头处于某一位置时即出现眩晕，可持续数十秒，转向或反向头位时眩晕可减轻或消失。眩晕时会发现眼球水平性震颤。

耳石症诊断标准有以下3条（转载365医学网 ，摘自《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》）
1.相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1min)。
2.位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。

3.排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、**性低血压、心理精神源性眩晕等。

结合本例临床表现特点，本例虽眼颤征缺如，但非眩晕发作状态查体，与上述诊断标准基本相符，耳石症的诊断成立。鉴于患者同时有后循环缺血的影像资料支持，临床不能完全排除后循环缺血。

结合本例临床特点分析，本例支持患者在后循环缺血基础上由于耳石症发作而引起了一系列表现。所以，此次眩晕发作考虑耳石症为主。如果药物治疗无效时，据陈炳强等报道，手法复位治疗术是临床确切有效的方法。

五、小结与启示
1.辅助检查结果是临床诊断的重要依据之一，其结果需与临床病史与查体紧密联系，不可单独依靠辅助检查结果诊断疾病，否则可能造成误诊误治。

2.提高对于后循环缺血的认识：后循环缺血包括后循环的TIA和梗死。后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。无论是临床表现或现有的影像学检查CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。头晕／眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕／眩晕的常见病因却并不一定就是后循环缺血。

3.老年人群突然发病，以眩晕发作为主，特别是有耳疾患者需警惕耳石症的发生，应首选神经内科就诊，排除脑血管疾病等严重疾病，必要时请耳鼻喉科会诊，协助诊断。

参考文献
1.学协会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）.365医学网
2.中国后循环缺血的专家共识组.中国后循环缺血的专家共识.365医学网
3.陈炳强，石睿.良性位置性眩晕72例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2007,10（10）:1190-1191