颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）的主要目的是预防卒中。是在20世纪50年代首次开展，但其疗效存在争议，致使接受程度不一，因而没有得到稳定的应用。20世纪80年代中期达到了每年10万例的高峰，之后10年中，由于不良转归的报道增加，转诊行CEA者减少，手术数量显著下降。20世纪90年代完成了几项前瞻性、多中心、多国随机临床试验，包括北美有症状的颈动脉内膜切除术试验（NASCET）、无症状的颈动脉粥样硬化研究（ACAS）和无症状的颈动脉手术试验（ACST），对于有症状和无症状的颈动脉明显狭窄患者的卒中预防，在CEA的疗效和安全性及其相较于最佳药物治疗的优势方面给出了确定性结论。

然而，近年是血管性疾病的血管内治疗迅速发展的时代，随着CAS的引入和发展，CEA的数量已有下降。最近来自（美国）血管外科学会血管性疾病注册的一项报告显示，65岁及以上的患者中，在2005-2010年进行了4169例（62%）CEA和2536例（38%）CAS手术。66～70岁、71～75岁、76～80岁和81～85岁的患者中分别有37%、37%、38%和37%进行了CAS。

尽管多年以来有关CEA的话题充斥着大量的技术和临床方面的争论，如全身麻醉还是颈丛神经阻滞麻醉，常规分流还是选择性分流，完备双功能超声(completion duplex）和血管造影检查在排除修补技术缺陷方面的价值，最合适的补片材料以及许多其他临床问题，但这些争论均没有该行CAS还是CEA的恰当适应症的争论更积极和热烈。最初，这一问题很大程度上是血管外科医师和非外科的介入科医师之间的争论。CEA是施行最多的血管外科手术，外科医师感到介入心脏病学医师和介入放射科医师所进行的CAS这一替代治疗侵犯了他们的技术领域，对他们形成了威胁。然而，当血管外科医师得到培训并熟练掌握血管内操作（包括CAS）后，这方面已不再是问题，问题则为根据客观证据，哪种治疗对患者最好。对于颈动脉患者的卒中预防，临床医师面临的挑战在于针对个体患者，如何识别这两种治疗中哪种对患者最为合适。

最初，CAS主要用于以下患者：因存在严重合并症，行常规CEA之后围术期并发症危险增加的患者。CAS施行早年，大家顺理成章地推测，这种被称之为微创的技术对于老年患者来说是最为合适的，这些老年患者被看作是一类高危患者群体（简单根据年龄）。然而，大量的早期研究和试验均证实，高龄实际上是CAS后围手术期卒中的一项特殊危险因素。另外，来自约翰斯·霍普金斯医院及其他医院的研究明确证实，可在老年患者中进行CEA，结果与较年轻的患者相当。

安东尼乌等发表于2013年12月的《JAMA外科学》的全面荟萃分析和荟萃回归分析，确认了此前单独病例系列研究中所报告的观察结果。

在一篇对44篇发表文献（包括512685例CEA和75201例CAS手术）的综述中，作者发现在接受CAS而非CEA的老年患者中，高龄（定义年龄＞65岁）与卒中危险（2.4%对1.7%）增加50%以上相关。尽管行CEA后老年患者队列中的围手术期死亡率为0.5%，相比之下，年轻患者为0.4%，但不清楚这种有统计学意义的差异是否具有重要的临床意义。不出所料的是，高龄与接受CEA或CAS患者中的心梗发病率增加相关

这项研究明确证实，CEA对于有明显颈动脉病变的老年患者人群来说是临床疗效较佳的方案，尽管荟萃分析有一些局限性。任何荟萃分析的价值都受到所分析的研究质量和局限性的限制，这篇荟萃分析也不例外。

第一，正如作者所言，不同病例系列研究对老年的定义不同（从80岁以上、75岁以上、70岁以上，或甚至65岁以上均有报告）。很明显，文献中对于老年的真正定义没有达成一致。例如，最近完成的颈动脉血运重建内膜切除术对比支架置入术试验（CREST）发现，对于69岁以上患者，CEA显著优于CAS。

第二，由于本研究中纳入的大多数报告为回顾性研究，这些报告显然没有纳入针对术后并发症的常规神经系统监测，这可能导致并发症的报告率过低。然而，这种局限性在CAS和CEA研究之间似乎不可能存在显著差异。

第三，没有根据患者的症状表现对结果进行分层，而症状对于转归有明显影响。尽管在CREST中，对于有症状的患者和无症状的患者，CAS的围手术期卒中和死亡率均高于CEA，但这种差异仅对于有症状的患者具有统计学意义。

第四，没有纳入已知对结果存在影响的因素：术者及进行手术机构的操作数量。

老年人是当今美国人口中增长最为迅速的人群。根据美国人口普查局的数据，到2050年65岁以上者数量将会翻倍。脑血管疾病的患病率随年龄增长而增加，因此预防卒中将成为美国医疗保健系统中越来CAS是一项正在发展的技术，并且其效果仍会得到增进，文献发表日期对其有影响的发现可以证明这一点。随着脑血管保护方法及支架技术的进一步改进，以及更好地对手术患者进行选择，我们可以预期，今后CAS的转归将进一步改善。对于经过选择的颈动脉有明显病变的患者，CAS是一个重要手段，并且仍是治疗“***库”中的重要一员越重要的问题。这项工作最值得注意的发现，可能是文献发表日期对CAS病例中的卒中发生率和死亡发生率均有影响，而对CEA病例没有影响。然而，根据迄今已有的大量证据（如安东尼乌等的荟萃分析和近期的CREST研究中所示），对于大多数颈动脉有明显病变且存在卒中危险的老年患者来说，CEA似乎是最为合适的操作。