首次落地！新型监控系统覆盖所有定点医院

10月16日上午，河南省医保局发布了《关于全面推进医疗保障智能场景监控系统应用的通知》（以下简称《通知》）。

其中明确，按照“所有统筹区全面开展、各级各类医疗机构兼顾、重点监管场景全部覆盖”的原则，利用两年时间，在全省范围内推行智能场景监控系统建设应用，建立覆盖市、县、乡镇 (街道) 三级医保智能监管体系，实现各类医药服务行为的全面、及时、高效监管。

文件细则显示，两年后河南省所有医院通过“视频监控+人脸识别”技术，对定点医药机构的医药服务行为、参保人的就医购药行为等进行实时监控，实现诊疗数据和服务影像的实时对比，同步在线监控，实现对血透、门诊慢特病、门诊统筹、康复理疗、住院等全方位监控。

就在不久前（9月13日），国家医保局便发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，提出国家医保智能监控子系统建设的两步走战略，最终打造一张全国范围的智能监控“天罗地网”。

河南省此次文件的下发，也正是国家级文件在全国范围内首次落地！

与国家医保局的要求相比，河南省的两步走战略则将进度拉得更快，随着医保智能监控系统的加速全面上线，势必会对院内查账模式带来巨大影响。

智能化监管发威，查账方式重大变革！

《通知》明确，要依托全省统一的医疗保障信息平台，构建医药服务场景线上线下联动、全方位覆盖的一体化监控体系。运用人工智能、生物识别、大数据等技术，借助智能场景监控医保服务终端、便携式认证服务终端等智能感知设备，实施从场景数据采集、识别、分析到发现、预警、指挥调度、稽核、处理的全流程闭环监管。

并强调完善功能模块，尤其是以下两部分：

其一，推行智能场景监控系统的事前提醒、事中预警和事后审核等模块功能应用，部署智能场景监控系统感知终端设备，运用“视频监控+人脸识别”技术，实现诊疗数据和服务影像的实时对比，同步在线监控，实现对血透、门诊慢特病、门诊统筹、康复理疗、住院等全方位监控。

其二，实现HIS系统、两定机构业务管理系统、进销存系统通过医保信息平台与智能场景监控系统实时互通，构建贯穿事前、事中、事后的全过程、“线上+线下”相结合的监管模式。

在各业务系统信息互通和先进工具的加持下，智能场景监控系统将充分发挥威力，精准抓取疑点和违规线索。

与受时间、空间、信息差等限制的传统飞检方式相比，这种监管是实时、无间断的，是智能、基于大数据精准分析的，是全方位、无死角、全流程闭环的。

不仅如此，今年5月1日开始正式实施的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》中明确提到：医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，可启动飞行检查。

这样一来，便是将医保智能监控与医保突袭飞检结合，真正构建起线上线下联动的监控体系！

医保智能监管子系统年底前全国上线，全国医保进入智能监管大时代

目前，智能监管子系统已在全国31个省（含兵团）的医保部门上线运行，覆盖全国九成以上的统筹地区，接下来的三个多月内，最后不到一成的统筹地区也将完成全面覆盖。

此外，全国医保飞检也在同步进行。

近年来，通过飞行检查等手段，已经形成医保基金监管高压态势，但是“跑冒滴漏”等老问题尚未根治，必须强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。

早在2016年，国务院就在《“健康中国2030”规划纲要》中提到，全面实现医保智能监控，时至今日，医保智能监控逐渐走向落地。

基于两库建设，对于“明确违规”的规则运行结果，医保监管机构可以实现对违法违规行为的自动拦截，2022年开始，国家医保局陆续建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。

飞行检查+智能监管，医保基金监管工作成体系推进

国家医保局正在逐渐构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系——通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，成体系地推进医保基金监管工作。

一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化；

二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。

随着医保智能监管系统的成熟，今年的打击欺诈骗保专项整治已经开始更加重视大数据监管，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

归根结底是希望通过智能审核和监控系统的应用，将基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

来 源 | 华医网综合整理

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