胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，而我国肝硬化发病率较高，胃癌合并肝硬化的患者临床上时可见到。但患者条件较差，手术并发症增多，难度及风险加大。现回顾性分析2002—2008年这6年间我们治疗的17例患者的手术资料，以探讨患者手术时机、手术方式及围手术期准备。

1 临床资料

本组17例，男犯例，女7例；年龄35~67岁，平均52岁。均经胃镜病理诊断。其中胃窦部癌8例，胃体癌5例，胃底贲门癌4例。均合并门脉高压症，不同程度脾功能亢进，血白细胞计数1.6×10^9/L~ 3.6×10^9/L，血小板35×10^9/L~68×1O^9/L；术中门静脉测压32~47 cmH20（l cmH2O = 0.098 Pa）。10例合并中、重度食管胃底静脉曲张，4例有上消化道出血史，6例8超提示有轻度腹水存在。肝功能Child分级：A级10例，B级7例。

2 治疗方法

2.1 术前准备常规给予B超、心电图、胸片及上腹部CT检查、上消化道胃镜检查，明确肿瘤位置，侵犯程度及腹水的程度。了解门静脉系统交通支、脾脏大小与毗邻。进行肝功能评分，评估患者的手术耐受性，纠正低蛋白血症，改善凝血功能。腹水患者给予适当利尿剂，护肝及营养支持，尽量使患者的肝功能Child级达到或接近A级。预防性使用抗生素。

2.2 手术方式探查门静脉交通支分布和脾脏大小，取肝组织行病理学检查。探查胃癌的部位，毗邻关系，有无浸润及所属淋巴转移。并根据胃癌及肝硬化程度确定相应手术方式，其中胃底贲门癌4例都行根治性近端胃次全切除术、脾切除、贲门周围血管离断术；胃体部癌5例行全胃切除、脾切除、贲门周围血管离断术；胃窦部癌8例中行根治性远端胃次全切除术7例，其中同时行脾切除、贲门周围曲张血管缝扎术3例，同时行脾切除+贲门周围血管离断术2例，同时行单纯脾切除术2例；姑息性远端胃大部切除术1例。

胃窦部癌行根治性远端胃次全切除，清除的范围包括 N01、N03、N05、N06、N07、N08、N09、 NO11 P、N012、N013、、014V组淋巴结。对于脾功能亢进较轻、食管胃底部静脉曲张轻度、无上消化道出血的患者，单纯行脾切除；合并重度食管静脉曲张者，尤其有上消化道出血病史的患者拟行脾切除、贲门周围血管离断术，仔细游离寻找胃后动脉，尽量予以保留同时注意保留胃膈韧带及左膈下血管；无上消化道出血病史，食管胃底静脉中重度曲张，脾亢较重的患者，行脾切除、贲门周围血管缝扎术。

胃上部癌清扫淋巴结范围包括NO1、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、NO11 淋巴结，切除脾脏，切开食管前腹膜，离断胃冠状静脉的食管支和高位食管支，距离肿瘤约5 cm将胃体横断，贲门上5 cm横断食管，并完成贲门周围血管离断、根治性上半胃切除，残胃食管吻合。

胃体部癌淋巴结清扫包括N01、N03、N05、N02、N04、N06、N07、N08、N09、011淋巴结，行全胃切除，同时行脾切除、贲门周围血管离断，空肠食管Roux-en-Y吻合。

3 结果

17例术后均有不同程度的腹水，早期肝昏迷1例，创面渗血3例，腹腔脓肿1例，切口感染2例，均经积极治疗后恢复。无死亡病例，无上消化道出血，无吻合口瘘的发生。

4 讨论

胃癌是多见的消化道肿瘤，对于非肝硬化患者的胃癌根治术，常规D2淋巴结清扫已经得到大家的共识。对于胃癌合并肝硬化患者，手术的风险及难度加大。既要考虑到胃癌根治、淋巴结清扫，又要考虑到患者肝硬化、脾功能亢进、胃底食管静脉曲张的问题。一些学者认为，淋巴结清扫范围过大，手术过大，可能导致致死性淋巴瘘及肝功能衰竭，建议姑息性手术。一些学者认为，在准备充分、术前肝功能恢复满意、Child分级A级、术中精密止血措施下，胃癌合并肝硬化患者行胃癌根治是可行的。对于手术方式的选择，一些学者认为，门脉高压症合并远侧胃癌者，若行贲门周围血管离断术与远半胃切除术同时进行，可能造成胃底坏死，所以如行远半胃切除术时，不宜做贲门血管周围血管离断术。通过该17例患者的诊治经验，我们认为，胃癌根治的同时处理肝硬化、门脉高压、脾亢的问题是可行的，胃癌合并肝硬化患者的治疗应遵循“个体化”原则，根据患者的基础条件、营养状况、肝功能分级、既往有无上消化道出血病史等综合评估，术前充分准备，选择合适的手术方式，术后加强护理，注意并发症的防范和处理。