4.1 手术时机进行肝功能Child分级。本组A级患者基本行择期手术，B级患者术前努力改善其肝功能，尽量使其达到A级水平。而对积极治疗后肝功能仍未见好转者，应尽量缩小手术范围，C级不考虑手术治疗。围手术期处理应包括下列内容：（1） 低盐饮食、利尿，减轻和消除腹水。（2）保肝药物的应用，可用丹参和支链氨基酸，有助于改善肝功能。（3）营养支持，必要时补充白蛋白、血浆，尽量纠正低蛋白血症。（4）补充维生素K，改善凝血功能，同时纠正贫血，补充血容量。（5）清洁肠道，减少肠源性感染机会。（6）预防应用抗生素。

4.2 手术方式如果肿瘤位于胃上、中部位，在行胃癌根治术的同时行全胃或上半胃切除附加脾切除、贲门周围血管离断术，如果是胃下部癌，远端胃次全切除联合贲门周围血管离断是难点。考虑贲门血管离断及远半胃切除后残胃血供差的问题，原则上是在根治性远端胃次全切除术的基础上，根据患者食管静脉曲张和脾功能亢进的程度决定手术方式。如果既往有食管静脉曲张出血史，同时行脾切除、贲门周围血管离断术，对于脾功能亢进较轻、食 管胃底部静脉曲张轻度，无上消化道出血的患者，单纯行脾切除术，无上消化道出血病史，食管胃底静脉中重度曲张，脾功能亢进较重的行脾切除、贲门周围血管缝扎术。术中注意精细操作，严格止血，结扎彻底，减少术中出血，减少术后出血及淋巴瘘的概率。单纯加脾切除或脾切除、贲门周围血管缝扎一般不会影响残胃的血供，远断胃癌根治、脾切除、贲门周围血管离断术考虑残胃血供的问题，应注意保护胃后动脉，左膈下静脉和动脉。这样胃癌根治的同时，最大程度减轻门静脉压力，减少胃底食管出血的可能性，同时又减少了手术的风险。本组病人无术后胃底坏死及淋巴瘘的发生。

4. 3 术后处理（1）维持有效循环血量，检测中心静脉压及每小时尿量，维持生命体征的稳定。⑵进行吸氧和必要的呼吸支持，鼓励患者咳嗽排痰，防止肺不张、肺部感染的发生。（3）检测血浆电解质水平及酸碱平衡情况，监测血生化及血凝分析情况，及时予以纠正。⑷营养支持，根据患者蛋白水平充分补充白蛋白，给予脂肪乳、氨基酸等。（5）继续保肝治疗，避免使用对肝功能有害的药物。（6）给予预防感染治疗，抗生素需要广谱和抗厌氧菌联合使用。（7）防止胃出血，常规使用奥美拉唑，早期使用维生素K1及止血药物。（8）因胃癌合并肝硬化、门脉高压症患者术后腹水发生率高，术后腹水的处理至关重要。术后合理使用利尿剂，腹水严重患者行腹水穿刺引流。

胃癌合并肝硬化手术创伤大，术后并发症多，尤其是腹腔感染、吻合口漏、肝功能衰竭等并发症后果很严重，应加强围手术期处理，手术前积极准备，纠正营养不良，提高患者的手术耐受性。对病人采用“个体化”的治疗原则，综合分析，手术方式要合理，尽量减少并发症的发生。