2013年11月12日，美国心脏病学会和美国心脏协会发布了《2013 ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》。

新指南放弃了特定的低密度脂蛋白胆固醇治疗目标。指南发布后，《NEJM Journal Watch》对指南进行了解析和评论。

发布机构：美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）

目标人群：初级保健提供者和心脏科医生

背景和目的：指导临床医生治疗血胆固醇异常，降低成人动脉粥样硬化性心血管风险。

关键点

不再推荐低密度脂蛋白胆固醇的治疗目标，而是由临床医生确定患者属于4种相互排斥的高危人群的哪一种，并按照以下方案启动他汀类药物治疗：

具有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者应该接受高强度的（年龄< 75岁）或中等强度（年龄≥75岁）的他汀类药物治疗；

低密度脂蛋白胆固醇水平≥190 mg/dL的患者应接受高强度的他汀类药物治疗；

低密度脂蛋白胆固醇水平70-189 mg/dL、没有临床ASCVD的40-75岁糖尿病患者应至少接受中等强度的他汀类药物治疗（如估计10年ASCVD的风险是≥ 7.5%,也可能接受高强度他汀类药物治疗）；

没有临床ASCVD或糖尿病，但低密度脂蛋白胆固醇水平为70-189 mg/dL,估计10年ASCVD的风险≥ 7.5%的患者应接受中等或高强度的他汀类药物治疗。

高强度的他汀类药物治疗是阿托伐他汀（40-80mg）或瑞舒伐他汀（可定20-40mg）；中等强度的他汀类药物治疗包括阿托伐他汀（10-20mg）、瑞舒伐他汀（5-10mg）、辛伐他汀（20-40mg）、普伐他汀（40-80mg）和其它他汀类药物。

除了少数例外，使用他汀类以外的调脂药物效果令人失望。

通过AHA和ACC网站的在线计算器可以计算10年ASCVD（包括冠脉事件和脑卒中）风险。关于新的风险评估工具的进一步讨论，请参阅：《NEJM Journal Watch:Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk》。

无论患者采用何种降低胆固醇的治疗，均建议改变生活方式。

指南更新点：放弃特定的低密度脂蛋白胆固醇治疗目标

本指南旨在明确替代2004年美国国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）最近一次更新的、目前广泛使用的ATP3指南。

最明显的主要变化是，由医生根据患者属于上述4个类别中的哪个类别，启动中等强度或高强度他汀类药物治疗，而不是为达到特定的低密度脂蛋白胆固醇治疗目标调整药物剂量。对于药物治疗患者，在随访期应监测血脂以评估治疗的依从性，而不是看是否达到了低密度脂蛋白胆固醇特定治疗目标。

评 论

这一指南对大多数临床医生和患者而言，是治疗模式的转变。放弃低密度脂蛋白胆固醇治疗目标的理由是，证明他汀类药物获益的随机试验通常研究的是以达到预先设定的低密度脂蛋白胆固醇治疗目标进行的固定剂量他汀类药物治疗，而不是滴定治疗。

此外，一些药物“改善”了脂质（替代终点），但不改善终点；他汀类药物除了降低低密度脂蛋白胆固醇，还具有多效性作用可使患者获益。有分析表明，在7.5%的阈值能得到治疗获益，因此选择该阈值用于一级预防。

指南作者承认，有些患者不能耐受他汀类药物（可能需要低剂量治疗），患者对药物治疗的偏好应该进行讨论，特别是在初级预防阶段。

然而，作者没有讨论药物费用问题：对于一些患者，高强度的他汀类药物（包括阿托伐他汀仿制药）与辛伐他汀和普伐他汀仿制药相比，患者自付的成本是一个问题。

2012发表的一篇题为《放弃低密度脂蛋白治疗目标的3个理由》的 文章，对本指南体现的观点进行了简明可读的分析。

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