【DOC】局部封闭治疗知情同意书 - 医学资源下载
资源作者： lp0213
资源分类： 医院管理- 医政管理
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上传日期：2010-02-02 22:58:55

局部封闭治疗知情同意书.doc龙岩市博爱医院 局部封闭治疗知情同意书 患者 性别 男／女 年龄 身份证号码 科室 门诊号 住院号 初步诊断 拟行操作名称 根据您的病情，您需要进行上述治疗。该治疗是一种常规有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于： 1．注射部位发生感染可能； 　　　2．药物过敏可导致头晕、心律失常、恶心呕吐、甚至心跳骤停，如抢救无效，则有生命危险； 　　　3. 药物反应局部疼痛加重，24～48小时可自行缓解。 　　　4. 肾上腺皮质激素类药物有可能产生的不良反应：药物长期使用并发骨质疏松、肥胖、高血压、低血压、多毛、浮肿等；注射部位可能出现滞后性皮肤发白、轻度肌萎缩；注射部位痒、发红。 　　　5. 局部封闭可能一次不能治愈。 6. 发生其他难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况。 　　　我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项治疗。 患者或法定监护人签名/联系地址及电话 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日 时 分 经治医师签名 局部封闭治疗知情同意书.doc 　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日 时 分

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