主诉

患者因“乏力心慌5月，头晕1月，再发1天”前来我院就诊。

现病史

5月前无明显诱因出现乏力、心慌、伴胸闷气短就诊于当地医院，诊断为心房颤动，心功能不全，予以药物治疗后症状好转，4周前患者突发头晕恶心呕吐，四肢无力，就诊于当地医院诊断为短暂性脑缺血发作，药物治疗后好转，此后仍间断有心慌，但可耐受，昨日患者心慌较前加重伴乏力，今为求进一步诊治入我院。病来无视物模糊，有头晕头痛，无发热寒战，无咳嗽咳痰，有胸闷及气短，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。

既往史

否认高血压及糖尿病病史

查体

T：36.5℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
神清语明，查体配合，睑结膜略苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动向左下移位，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界整除，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好，双下肢不肿。

辅助检查

心脏超声：肥厚型心肌病改变（间隔肥厚型）二尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减低（II级）左室收缩功能正常 。NT-Pro BNP 952.30pg/mL, cTnI 0.367ng/mL。 入院心电图提示：窦性心律，房早、室早、多源室早、成对室早，T波改变，完善肌钙蛋白提示轻度升高，心脏超声提示肥厚型心肌病（间隔肥厚型）

初步诊断

心肌损伤原因待查 肥厚型心肌病 冠心病不除外 心律失常 频发房早 频发室早 多源室早 成对室早

诊断依据

患者存在发作性胸闷、心慌、气短症状，入院心电图提示：窦性心律，房早、室早、多源室早、成对室早，T波改变，完善肌钙蛋白提示轻度升高，心脏超声提示肥厚型心肌病（间隔肥厚型）。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：患者疼痛性质剧烈，持续时间明显延长，多超过30分钟，有时可长达数小时，含服硝酸酯类药物不能使之缓解。心电图中相关导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示心肌酶学标志物增高等。

2.心脏神经症：患者胸痛为短暂（数分钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛或灼痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时 。含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才"见效"，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

3.主动脉夹层：高血压为导致本病的重要因素。患者表现为突发剧烈的胸痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，伴有心动过速，血压更高，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，二维超声心动图检查X线或磁共振体层显像有助于诊断。

诊治经过

根据患者入院肌钙蛋白升高，考虑不能除外急性冠脉综合征，暂予以阿司匹林100mg，日一次口服、氯吡格雷75mg，日一次口服抗血小板，阿托伐他汀20mg，日一次口服降脂稳定斑块，琥珀酸美托洛尔47.5mg，日一次口服改善心肌重构，低分子肝素日二次皮下注射抗凝治疗。择期完善冠脉造影评估冠脉情况，造影示LAD7#迂曲，冠脉动脉血流缓慢。造影后考虑心肌损伤与肥厚型心肌病相关，暂停抗血小板药物治疗，继续琥珀酸美托洛尔口服，加用尼可地尔20mg，日三次口服改善冠脉慢血流。调整药物治疗5天后，患者胸痛症状明显缓解，好转出院。

诊断结果

肥厚型心肌病 心律失常 频发房早 频发室早 多源室早 成对室早 冠脉造影术后

临床上患者常见的心肌损伤的原因，包括冠心病（急性心肌梗死），急性心肌炎，各种心肌病（肥厚性心肌病、扩张性心肌病、酒精性心肌病等），以及各种心律失常（快速性心律失常）等，鉴别诊断要点，首先是患者症状，例如有无典型劳累后胸痛症状，或者有无前驱感染病史，或家族心肌病遗传史等，详细病史采集有助于鉴别心肌损伤来源，然后是化验结果，心肌损伤标志物，肌钙蛋白，CK-MB，CK等的动态变化也有助于鉴别诊断。最后需要完善相关检查，比如冠脉造影，心脏磁共振等，明确是否存在冠脉狭窄病变或者心肌病变，从而明确心肌损伤来源。