主诉

腹痛伴呕吐1天。

现病史

患者缘于入院前1天无明显诱因出现上腹部疼痛，程度较重，向右侧腰背部放射，并伴呕吐，呕吐呈非喷射状，呕吐物不含“咖啡样”胃内容物，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷，无停止排气、排便，无大便脓血、小便发红，无寒战、高热等症状，在家未经特殊处理急来我院，门诊以“腹痛待查”收入院。患者自本次发病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便可，体重近期无明显下降。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，无食物及药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊。

查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
神清语利，查体合作，急性病容，颈软，无抵抗，甲状腺不大，双肺呼吸音清，无明显干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音可。双下肢无指凹性水肿。四肢肌力及四肢肌张力正常存在；各生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电图示：窦性心律 II、III、aVF、V3-V6 T波低平；血常规示：白细胞 18.7×10^9/L↑、中性粒细胞90.6%↑、C反应蛋白 66.79mg/L↑；上腹部CT示：不完全性肠梗阻？壶腹部结石？

初步诊断

腹痛原因待查1.胆总管结石伴急性胆管炎？2.急性胰腺炎？

诊断依据

患者老年女性，急性起病，主因腹痛伴呕吐1天入院；既往体健；入院查体：T：36.6℃ 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音可。辅助检查：血常规示：白细胞 18.7×10^9/L↑、中性粒细胞90.6%↑、C反应蛋白 66.79mg/L↑；上腹部CT示：不完全性肠梗阻？壶腹部结石？综上考虑初步诊断为1.胆总管结石伴急性胆管炎？2.急性胰腺炎。

鉴别诊断

1.腹主动脉夹层：患者可表现为腹部剧烈的疼痛，伴大汗淋漓、脸色苍白、休克等症状。发病急促、风险大，一旦发生需急诊手术治疗，可能危及生命。超声及CT有助于鉴别。

2.急性心肌梗死：一般为持续性心前区疼痛、胸闷、大汗持续时间超过半小时，有濒死感，也可以腹痛为主要表现。血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白增高。查心电图、心脏超声、心梗三项有助于鉴别。

诊治经过

完善相关检查：腹部立位片未见异常，可除外肠梗阻；心梗三项、心肌酶无异常，可除外急性心肌梗死；肝功能示：谷丙转氨酶:49.7U/L↑、谷草转氨酶:45.1U/L↑;尿常规：白细胞3+、尿胆原2+、尿胆红素3+，提示患者存在胆道梗阻、肝细胞损伤，并可补充诊断：泌尿道感染；大便常规、肾功能、血糖、血脂、电解质、血凝五项无异常；尿淀粉酶：4917u/L↑、血淀粉酶 500u/L↑，故考虑患者存在急性胰腺炎；入院后治疗上给予注射用泮托拉唑钠40mg qd静点抑酸护胃、间苯三酚注射液160mg qd静点解痉止疼、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g q12h静点抗感染、注射用乌司他丁10万u bid静点降低胰酶活性、醋酸奥曲肽注射液0.2mg q6h静泵抑制胰酶分泌及补液、补充能量等对症支持治疗，并嘱患者禁食水、计24小时出入量。入院次日查腹部超声提示肝胆脾胰双肾未见明显异常；上腹部MRI+MRCP未见明显异常，提示未见胆管结石、胆管增宽。继续目前治疗3天后复查肝功能、血淀粉酶、尿淀粉酶无异常，血常规白细胞及CRP较前下降，减少奥曲肽及乌司他丁用量，住院7天后复查血常规无异常，故办理出院。

诊断结果

1.急性胰腺炎 2.泌尿道感染

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻症急性胰腺炎以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，少数可发生重症急性胰腺炎，病死率高，患者可发生胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等。本病发病病因多与胆道梗阻、胰管梗阻、酒精因素、代谢性疾病有关，也有的患者与外伤、血管因素、遗传等有关。治疗上，该病需补液防治休克，改善微循环、解痉止痛，抑制胰酶分泌、降低胰酶活性，抗感染治疗，并预防并发症的发生。 该患者以突发腹痛、呕吐入院，入院时血淀粉酶及尿淀粉酶明显升高，可明确急性胰腺炎诊断，所以入院后及时给予注射用乌司他丁静点降低胰酶活性、醋酸奥曲肽注射液静泵抑制胰酶分泌治疗；患者血常规提示白细胞和C反应蛋白明显升高，且患者存在泌尿道感染，所以给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠静点抗感染治疗；患者入院时上腹部CT提示不能除外壶腹部结石，另外肝功能提示转氨酶升高、尿胆原与尿胆红素升高，但次日查上腹部核磁与腹部超声未见异常，故考虑患者本次发病原因为：胆管结石致一过性胆道梗阻，胆道压力增高，胆汁逆行入胰管所致，不过患者结石较小，自行排出，所以病情很快恢复，如结石持续阻塞胆管，则需行ERCP解除梗阻治疗。