主诉

1周内发作性右侧肢体无力4次入院

现病史

患者近1周来出现4次发作性右侧肢体无力，历时约5分钟左右，可自行改善。现为行诊治入院。入院时无明显不适。本次发病以来无肢体抽动及大小便失禁等。

既往史

平素身体健康，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。

查体

T:36.4℃，P:71次/分，R:20次/分，BP:112/73mmHg。

神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。

神经系统检查：

1.一般状态：（1）意识：清醒。（2）精神状态：精神欣快，对人物、地点、时间有良好的定向力。记忆力、注意力、计算力、判断力好。（3）语言：清楚 ，语言流利，无口吃、失语。2.头颅：无大小异常，无形状异常及局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块与疤痕；听诊无杂音。 3.颅神经：（1）嗅神经：嗅觉粗测正常。 （2）视神经：视力、视野粗测正常。眼底正常。视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧清淡，中央凹陷，较淡白。动脉色鲜红，静脉血暗红，动脉静脉管径正常（2:3）。无视乳头水肿、充血、苍白。视网膜血管无硬化、出血。（3）动眼、滑车、外展神经：无眼睑下垂，眼球位置正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经：面部感觉正常对称，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，双侧鼻唇沟对称，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 （6）听神经：无轻微眩晕、恶心、视物旋转。（7）舌咽神经、迷走神经：发音正常，饮水无吞咽困难，无呛咳。（8）副神经：转头及耸肩运动力对称有力，胸锁乳突肌上部无萎缩。 （9）舌下神经：张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。4.运动系统：肌体积：正常。 不自主运动：无。 肌张力：正常。 肌力：四肢肌力5级。 共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作：自如。5.感觉系统：浅感觉：正常。深感觉：正常。复合感觉：正常。 6.反射深反射：双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，；无髌、踝阵挛。 浅反射：正常。肛门反射存在。 病理反射：双侧巴彬斯奇征（-）。 7.脑膜刺激征：颈部无抵抗，Kerning征、Brudzinski征（-）。8.植物神经系统：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征（-）。

辅助检查

入院前检查：电解质：*氯104.9mmol/L，离子钙1.21mmol/L，标准钙1.21mmol/L，总钙2.42mmol/L，PH值7.43，*钾3.39mmol/L，*钠139.5mmol/L；2021-06-02，血常规：*血红蛋白146g/L，*血小板146×10^9/L，*红细胞5.06×10^12/L，*白细胞7.1×10^9/L；2021-06-02，生化：极低密度脂蛋白1.33mmol/L，胱抑素C0.81mg/L，*谷丙转氨酶28.3U/L，*谷草转氨酶20.3U/L，*γ-谷氨酰转肽酶21U/L，*总胆红素15.4umol/L，直接胆红素4.3umol/L，*总蛋白65.3g/L，*白蛋白46.0g/L，胆碱酯酶5616U/L，*碱性磷酸酶57U/L，*尿素4.25mmol/L，*尿酸433.0umol/L，*肌酐62.0umol/L，*乳酸脱氢酶125U/L，*葡萄糖4.56mmol/L，*总胆固醇4.12mmol/L，*甘油三酯2.93mmol/L，*高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋白2.27mmol/L，载脂蛋白-A11.09g/L，载脂蛋白-B0.89g/L，同型半胱氨酸8.8umol/L，总胆汁酸4.73umol/L，磷1.43mmol/L，镁0.96mmol/L，白球比2.38，间接胆红素11.1umol/L，球蛋白19.3g/L；2021-06-02，2021-06-02，化学发光：游离三碘甲状腺原氨酸3.39pg/ml，游离甲状腺素1.47ng/dL，三碘甲状腺原氨酸1.24ng/ml，甲状腺素6.10ug/dl，促甲状腺激素1.45uIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸pg/mL，游离甲状腺素ng/dL；尿便常规正常。心电图：T波异常。头颅磁共振：双侧大脑半球对称。脑灰白质对比良好，实质内未见明显异常信号影显示。脑室系统未见扩大，脑沟脑裂未见增宽。中线结构居中。幕下结构未见异常。矢状位示垂体形态及信号未见异常。双侧筛窦、上颌窦粘膜增厚。颅脑MRA所见：基底动脉、双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及其分支走形自然，血管显示良好。颈椎磁共振：颈椎生理曲度变直，椎体序列整齐。椎体形态及信号未见明显异常。C4/C5椎间盘后缘局限性突隆，相应硬膜囊轻度受压，相应椎间盘T2WI信号减低。脊髓未见异常信号。黄韧带未见增厚。颈部MRA所见：双侧椎动脉、颈总动脉及其分支走形自然，血管显示良好，未见明显局限性狭窄或增粗扩张。腹部彩超：脂肪肝。颈部血管彩超：未见异常。心脏彩超：左室舒张功能减低。

初步诊断

短暂性脑缺血发作
高脂血症
脂肪肝
颈椎病

诊断依据

患者男性，71岁，既往无高血压、心脏病、糖尿病病史，近1周来发作性肢体无力，持续时间短，可完全恢复，头颅磁共振检查未见有脑梗塞、脑出血、血管狭窄等阳性检查结果，结合病史，诊断为短暂性脑缺血发作。

鉴别诊断

1.脑梗死：TA在神经功能缺损症状消失前需与脑梗死鉴别。脑梗死在发病早期脑CT、普通MRI等神经影像学检査也可正常，但DWI在发病早期可显示缺血灶，有利于进行鉴别诊断。如果患者神经功能缺损症状已持续存在超过1小时，因绝大部分患者均持续存在神经功能缺损对应的缺血灶，通常应考虑脑梗死诊断。由微栓子所致的TA,脑组织局部缺血的范围较小，其神经功能缺损的程度一般较轻；因此，对于神经功能缺损范围广泛且程度严重的患者，即使急性脑血管病的发病只有数分钟，也基本不考虑TIA的诊断，而应诊断急性脑梗死，积极进行溶栓筛査和治疗。

2.癲痫的部分性发作：特别是单纯部分性发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展，可有脑电图异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。

3.梅尼埃病( Meniere disease):发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状，除眼球震外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。

4.心脏疾病：阿-斯综合征( Adams- Strokes syndrome),严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性期前收缩、室速或室颤、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现。

5.其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫、低血糖等亦可出现类似TA发作症状。原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍。基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除。

诊治经过

患者入院后给予口服阿司匹林肠溶片0.1qd（首剂0.2嚼服），硫酸氢氯吡格雷片75mgqd，双抗来预防短暂性脑缺血发作再次发生，患者化验血脂偏高，有脂肪肝，嘱适当运动，控制体重，低盐低脂饮食，口服阿托伐他汀钙片20mg，调理血脂。入院后未再有发作性肢体无力发作。住院10天出院。出院时无不适主诉。

诊断结果

短暂性脑缺血发作，
高脂血症，
脂肪肝，
颈椎病

在诊断大多数短暂性脑缺血发作患者就诊时临床症状已消失，故诊断主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复(多不超过1小时)，应高度怀疑为TIA。如果神经影像学检查没有发现神经功能缺损对应的病灶，临床即可诊断短暂性脑缺血发作。
短暂性脑缺血发作主要是和其他发作性疾病鉴别，比如癫痫发作和发作性心律失常导致的阿斯综合征等。癫痫发作一般既往有类似病史，症状刻板，脑电图等检查可以明确诊断。发作性心律失常导致的阿斯综合征的诊断主要是依据发作时的心电图检查等来鉴别。治疗主要是良好控制好血压、血脂、血糖，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。药物主要选择阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片双抗3周。本例患者出院后2月随访，未见有再次发作。