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病例摘要
【基本信息】男，49岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.慢性鼻窦炎 2.鼻中隔偏曲 3.双侧下鼻甲肥大
【治疗方案】“经鼻内窥镜左侧上颌窦、筛窦开放+鼻中隔粘膜软骨部分切除+鼻中隔矫正术”
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.慢性鼻窦炎 2.鼻中隔偏曲 3.双侧下鼻甲肥大
【病案介绍】
主诉
双侧鼻阻、倒吸鼻涕咳嗽3年余。现病史
患者于3年前无明显诱因，逐渐出现双侧鼻阻,鼻阻呈间歇性，左侧为重，伴倒吸涕、嗅觉稍有减退、前额闷胀不适。自觉伴有咳嗽不适，每逢感冒受凉后加重。无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外未行特殊处理，上述症状未缓解，发病后未就医。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。既往史
既往有慢性肝炎病史、具体治疗情况不详。否认疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。查体
T：36.2℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：131/90mmHgT:36.2℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:131/90/mmhg。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率79次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：双眼视力：VOD 0.8,VOS 0.8。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。
辅助检查
我院门诊副鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦炎症。鼻中隔左偏。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性鼻窦炎2.鼻中隔偏曲
3.双侧下鼻甲肥大
诊断依据
1.患者以双侧鼻阻、倒吸鼻涕3年余入院，2.查体见：鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘稠分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲慢性充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.8,VOS 0.8。
3.辅查：我院门诊副鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦炎症。鼻中隔左偏。
鉴别诊断
与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。诊治经过
入院过后给王先生进行了详细的病史询问和体格检查。通过鼻内镜检查，鼻中隔明显向左侧高位偏曲，并挤压左侧中鼻甲。左侧钩突肥大、息肉样变，左侧中鼻道及后鼻孔可见少许白色粘稠分泌物。结合副鼻窦Ct检查，了解鼻腔鼻窦的病变情况。从副鼻窦CT上观察，王先生鼻中隔是明显向左侧偏曲的，偏曲的鼻中隔将左侧中鼻甲向外侧挤压，导致左侧鼻窦窦口复合体引流不畅，从而导致鼻窦炎。入院过后常规的完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、胸片、心电图等检查。术前给予静脉输液治疗，使用阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 2/日、地塞米松磷酸钠注射液 10mg 静滴 1/日，配合糠酸莫米松鼻喷雾剂 1/日喷鼻治疗，减轻创面水肿，以缓解术中出血情况。术前输液治疗2日后给王先生安排了手术。手术名称为“经鼻内窥镜左侧上颌窦、筛窦开放+鼻中隔粘膜软骨部分切除+鼻中隔矫正术”。术中见：鼻中隔高位左偏，压迫左中甲，左侧钩突肥大息肉样变，左侧筛泡肥大，左侧中鼻甲增生息肉样变。左侧上颌窦窦口堵塞，窦腔见白色粘稠脓性分泌物，双侧下鼻甲稍大，鼻咽部未见明显异常。手术大约1小时，术中出血约20ml。
诊断结果
1.慢性鼻窦炎2.鼻中隔偏曲
3.双侧下鼻甲肥大
【分析总结】
慢性鼻窦炎是临床上比较常见的疾病，根据病人情况不同临床症状也各不一样。有些病人临床症状比较典型，表现为鼻阻、流脓涕、嗅觉下降，头晕痛等。而有些病人则主要以鼻后滴漏综合征为主要表现，鼻腔分泌物倒流刺激到咽喉部，就会引起咽部不适，出现咽部异物感、咳嗽等症状。结合王先生的情况，从临床症状、辅查检查来看，诊断是明确的，由于病程时间较长，3年以上，而且同时合并鼻腔解剖结构的异常，所以最终还是选择了手术治疗。只有手术纠正偏曲的中隔软骨，解除对鼻窦窦口复合体的压迫，从新建立鼻窦的通畅引流，鼻窦炎才能最终的治愈。而从王先生后期的复查情况来看，鼻窦创面恢复过后，咳嗽的症状也自然而然的就缓解了。最后，结合临床的诊疗常规，对长期慢性咳嗽的病人，首先还是要注重病人全身系统疾病的排查，首先需要排除肺部有无炎症、占位病变。如果排除了肺部的问题，那么再从耳鼻喉科的专科情况来分析，临床上常见的就是鼻涕倒流的刺激，胃酸反流的刺激引起的慢性咳嗽的可能。所以平时在临床工作中需要尤其注意。
病例来源：爱爱医
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全部评论
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谢谢分享
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辅助检查是诊疗的重要手段
诊断明确治疗规范。
非常详细的病例分析
很受益
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非常详细的病例分析
以后比寒不适的病人，又多一条诊疗思路
及时治疗
看病人要认真，体检和辅助检查都很重要。缺一不可。
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这个病例比较典型，检查也非常到位
有时候辅检很重要的。
以后比赛不适的病人，又多一条诊疗思路
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