主诉

女性,55岁,农民
反复鼻流脓涕伴头晕沉3年余。

现病史

患者于3年前无明显诱因，开始出现鼻流粘白脓涕，伴头晕沉、嗅觉丧失,伴倒吸涕，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降等不适。起病后病情反复发作，院外未治疗，上述症状未缓解。现为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

20年前外伤导致左眼受伤（具体情况不详）；否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.0℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：130/68mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率89次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见大量粘脓性分泌物及干痂积聚,双侧鼻腔粘膜淡红，粘膜干燥，双侧中、下鼻甲无充血，萎缩变小，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.08,VOS 0.4。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，鼻咽部大量粘脓性分泌物，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.01.20当地医院鼻副窦CT检查提示：1、双侧鼻甲萎缩、短小，鼻腔扩大。2、双侧上颌窦、筛窦和额窦炎性改变。请结合临床。

初步诊断

慢性鼻窦炎,萎缩性鼻炎

诊断依据

1.患者中年女性，起病隐匿，病程长。

2.患者以“反复鼻流脓涕伴头晕沉3年余”入院。

3.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见大量粘脓性分泌物及干痂积聚,双侧鼻腔粘膜淡红，粘膜干燥，双侧中、下鼻甲无充血，萎缩变小，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.08,VOS 0.4。

4.辅助检查：2021.01.20当地医院鼻副窦CT检查提示：a、双侧鼻甲萎缩、短小，鼻腔扩大。b、双侧上颌窦、筛窦和额窦炎性改变。请结合临床。结合病史及辅助检查故诊断。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院后再次复查鼻内镜：见鼻腔大量脓痂附着、双侧中下鼻甲萎缩。双侧钩突肥大、中鼻道可见脓性分泌物附着。入院后予以静脉输入抗生素抗炎，糖皮质激素消肿，鼻腔喷药、冲洗等对症治疗。择期手术治疗。 于局麻下行“经鼻内窥镜行双侧上颌窦病损切除+双侧上颌窦、筛窦、额窦开放术”。 术中所见：双侧鼻腔粘膜可见大量脓痂附着，双侧钩突肥大、息肉样变，中鼻道可见大量脓性分泌物。双侧中下鼻甲萎缩。双侧上颌窦口、额窦口封闭，上颌窦内可见大量脓性分泌物，窦腔粘膜水肿息肉样变。双侧筛窦内骨质慢性炎症增生，骨质硬，创面出血明显，窦腔粘膜水肿、息肉样变，筛窦窦腔内可见粘稠脓分泌物。鼻咽部未见明显异常。

诊断结果

慢性鼻窦炎,萎缩性鼻炎

1.此病人的主诉是：反复鼻流脓涕伴头晕沉3年余。所以此次手术主要解决病人的慢性鼻窦炎。因为患者目前尚无鼻塞、鼻腔干燥等症状，所以此次萎缩性鼻炎暂不处理。同时需要向患者交代清楚，因为萎缩性鼻炎是由于自身鼻腔粘膜功能萎缩导致，后期可能还会进一步加重，此次手术仅仅能解决鼻窦窦口复合体堵塞的问题。

2.手术麻醉方式的选择：从病人病变范围来看，局部麻醉可以胜任。当然同时也是考虑到具体费用方面的原因。

3.术中难点：手术当中上颌窦的开放并不困难，术中由于有动力系统的帮助，可以很好的开放上颌窦，并将上颌窦窦口修饰光滑。但是筛窦开放比较困难，由于患者长期鼻窦炎，骨炎，所以筛窦骨质很硬，筛窦内气房的骨质硬、且出血多。增加术中难度。但是术后一定注意保持的原则就是不要损伤眶纸板与颅底，避免严重并发症。

4.后期需要常规返院复查，清理病情。配合鼻用糖皮质激素、大环内酯类抗生素对症治疗。