主诉

突发胸痛 0.5 小时

现病史

患者于夜间 23:00 左右无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨部，呈持续性，程度剧烈，持续不缓解，伴大汗淋漓，伴后背放射痛，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，无气促、咯血，无畏寒、发热， 23:37 左右至我院急诊就诊，查心电图示窦性心率（心率 79 次 / 分）， ST-T 改变（ V1-V3 导联 ST 段弓背向上抬高）；肌钙蛋白未见异常。考虑急性前壁心梗，予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服，单硝酸异山梨酯扩冠，并入导管室行急诊冠脉造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：开口处完全闭塞，血流 TIMI0 级； LCX ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意，植入支架 1 枚，术中患者血压 86/61mmHg ，予平衡液扩容，多巴胺升压，术中予替罗非班冠脉内给药，术后血压 147/81mmHg ，给予拔鞘，局部加压包扎，转入 重症监护室治疗。发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无变化。

既往史

否认既往高血压、糖尿病病史，否认吸烟不良嗜好，机会性饮酒，发病前有饮酒史，自诉 1 两左右。

查体

T：37℃，P：89次/分，R：19次/分，BP：142/76mmHg
发育正常，营养一般，神志清楚，呼吸平稳，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，口唇无绀，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝 颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率 89 次 / 分，律齐，心音无亢进、分裂，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平，未见肠形及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在、无亢进。直肠肛门外生殖器未检查。脊柱无畸形，腰椎叩痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力正常，肌张力无升高。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。 SPO2 ： 99% 。

辅助检查

（ 01.17 ）D 二聚体 :0.30ug/mL, 心肌酶：肌钙蛋白 I 定量 :22.600ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :54.60ng/ml, 肌红蛋白定量 :224.00ng/ml ；胸片：两肺未见明显实质性病变。心电图： 1 、窦性心律 2 、 T 波异常（ V3 ～ V6 倒置）；心脏彩超：左室壁局部运动异常 主动脉瓣局部轻度钙化 左室舒张功能欠佳； （ 01.18 ） D 二聚体： 0.46ug/mL, 肌钙蛋白 I 定量 :12.300ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :34.60ng/ml,:907.00pg/ml, 肌红蛋白定量 :52.90ng/ml 。 （ 01.20 ） D 二聚体： 0.58ug/mL, 肌钙蛋白 I 定量 :9.791ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :0.97ng/ml,:361.46pg/ml, 肌红蛋白定量 :3.79ng/ml ； （ 01.21 ）肌钙蛋白 I 定量 :10.280ng/ml, 肌酸激酶同工酶 :0.44ng/ml,:557.40pg/ml, 肌红蛋白定量 :4.23ng/ml ；

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性前壁心肌梗死，心功能 I 级 (Killip)

诊断依据

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性前壁心肌梗死，心功能 I 级 (Killip) ：患者中年男性，于夜间 23:00 左右无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨部，呈持续性，程度剧烈，持续不 缓解，伴大汗淋漓，伴后背放射痛， 23:37 左右至我院急诊就诊，查心电图示窦性心率（心率 79 次 / 分）， ST-T 改变（ V1-V3 导联 ST 段弓背向上抬高）；肌钙蛋白未见异常，考虑急性前壁心梗，予 “ 阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 300mg” 嚼服，单硝酸异山梨酯扩冠，并入导管室行急诊冠脉造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：开口处完全闭塞，血流 TIMI0 级； LCX ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意，植入支架 1 枚，据病史、临床表现及心电图、冠脉造影所见，诊断明确。患者无心衰表现，肺部无罗音，故心功能 I 级（ Killip ）。

鉴别诊断

1.急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。

2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

入院后予以

1. I 级护理，告病重，吸氧 ，测血压 qd ，低盐低脂饮食；

2. 抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、贝米肝素，临时替罗非班；

3. 稳定斑块：阿托伐他汀；

4. 改善循环： GIK 、丹参酮；

5. 抗心律失常：胺碘酮临时 , 比索洛尔； 1 月 17 日行冠脉造影： 患者取平卧位， Allen 试验正常，常规消毒铺巾， 2 ％利多卡因局部麻醉，穿刺右桡动脉成功，送入 6F 鞘，沿导丝送入 5F Tig 造影导管，分别行左右冠状动脉造影。造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：开口处完全闭塞，血流 TIMI0 级； LCX ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见明显狭窄，血流 TIMI3 级。建议 LAD 行 PCI 术，家属同意， 6F EBU3.5 到达左冠开口，送入 Runthrough 导丝顺利通过开口病变达远端，送入 2.5*15mm Emerge 预扩球囊至 LAD 近段病变处，以 8-10atm*5 秒预扩，送入 3.0*24mm EXCEL 支架至 LAD 近段病变处，精确定位后以 8-10atm*5 秒释放，复查造影支架内仍有 30% 残余狭窄，送入 3.5*15mm Quantumn 后扩球囊至 LAD 支架内，由远及近，依次以 10-12-14atm*5 秒后扩，复造影支架内无残余狭窄，血流 TIMI3 级。术后安返，患者症状缓解，住院5天，经上级医生查房同意予以带药出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性前壁心肌梗死，心功能 I 级 (Killip)

患者中年男性，无既往疾病史，此次突发胸痛，位于胸骨部，呈持续性，程度剧烈，持续不缓解，伴大汗淋漓，伴后背放射痛，无晕厥及抽搐，大小便失禁，入院心电图提示S-T抬高，考虑急性心肌梗死，后通过造影确诊，此例教育我们，起病12小时以内的急性心梗可采用溶栓疗法，使闭塞的冠状动脉再通，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死的范围缩小，预后改善，是一种积极的治疗措施。目前除已经广泛应用的溶栓剂尿激酶以及链激酶外，基因重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的使用使溶栓成功率由原来的50%提高到70%以上，而且出血等并发症明显减少，特别是目前使用半量（50mg）的初步试验结果表明，溶栓效果仍较满意。对于有溶栓禁忌症和溶栓治疗失败或虽再通但仍有重度狭窄的急性心肌梗塞可采用急诊经皮腔内冠脉动脉成形术（PTCA）。如果患者伴有低血压，休克等严重情况，一开始首选急诊PTCA。PTCA的再通率可高达90%以上。急性心肌梗塞患者最重要的是及早到有条件的医院就诊，尽早进行有效治疗。