主诉

咽有痰声3天，发热、咳嗽2天

现病史

患儿于入院前3天无明显诱因出现反复嗓子呼噜音，不会吐出，入院前2天，患儿出现发热，最高体温38.8℃，口服对乙酰胺基酚混悬液5ml或使用复方退热栓剂体温可降至37.5℃左右，每日3次，伴单声咳，非犬吠样，无声音嘶哑，咳后有痰，无喘，无呼吸困难，入院前1天，患儿出现流涕，无鼻塞，口服肺宁颗粒、环酯红霉素3天，奥司他韦2天（具体剂量未提供），患儿无好转，现家长为系统治疗来我院，门诊以“支气管炎”收入院，病程中患儿无盗汗，无恶心及呕吐，无腹痛，饮食欠佳，睡眠安，排稀便2天，每日1-2次，尿量正常。

既往史

患儿平时身体一般。患儿为早产儿，出生后于某住院治疗，具体诊断及治疗不详，治疗20余天，好转出院；出生后1个月因“支气管肺炎住院治疗，未好转，转诊其他医院，诊断“支气管肺炎、卵圆孔未闭”并住院治疗10余天，好转出院，出院至今未复查肺CT、心脏彩超。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T：37.2℃，P：136次/分，R：34次/分，BP：未测mmHg
T:37.2℃ ,P:136次/分,R:34次/分,BP:未测/mmhg。呼吸平稳，咽有充血，扁桃体I度肿大，表面充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音有力，节律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音略活跃。四肢活动自如，神经系统无异常。

辅助检查

入院后查肺CT：右肺上叶见少许淡片状影，病灶边缘不清晰。提示：右肺上叶少许炎性病变。结合患儿有发热、咳嗽症状，查体闻及痰鸣音，诊断支气管肺炎成立。
心脏彩超提示心功能正常，二、三尖瓣少量返流。血常规提示白细胞总数正常，分类淋巴细胞为主，中性粒细胞数

初步诊断

急性支气管炎

诊断依据

1.咽有痰声3天，咳嗽、发热2天。
2.查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

鉴别诊断

1.支气管肺炎：主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音。本患儿有发热、咳嗽的表现，咳后有痰，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，且患儿生后1个月有肺炎病史，需考虑本病的可能，待肺CT等检查回报后协助诊断。
2.急性上呼吸道感染：婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点易患本病。患儿有发热、流涕，查体可见咽有充血，扁桃体肿大，需考虑本病的可能，但患儿双肺可闻及痰鸣音，已累及下呼吸道感染，故不支持该病。

诊治经过

入院后给予头孢替唑静点抗感染治疗，布地奈德、乙酰半胱氨酸、复方异丙托溴铵泵吸缓解呼吸道症状。入院后查肺CT：提示：右肺上叶少许炎性病变。结合患儿有发热、咳嗽症状，查体闻及痰鸣音，诊断支气管肺炎成立。血常规提示白细胞总数正常，分类淋巴细胞为主，中性粒细胞数

诊断结果

支气管肺炎,中性粒细胞减少症,心肌损害

分析病原，患儿入院查血常规提示白细胞总数正常，分类淋巴细胞为主，CRP、降钙素原均正常，提示存在病毒感染，患儿病史2天，病程早期即出现发热，结合肺CT见炎性片影，不排除细菌感染可能。诊断支气管肺炎成立。支气管肺炎为儿童时期最常见的肺炎，结合本患儿病史，考虑为社区获得性肺炎，社区获得性肺炎病原常见为肺炎链球菌、支原体、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，临床以为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音为主要表现。患儿既往有支气管肺炎病史，可能支气管损伤恢复能力较差，排痰能力差，可有病情反复或病情加重的现象，嘱患儿家长勤拍背，多予患儿饮水，辅助患儿做好相应治疗，以利排痰。血细胞分析：白细胞 7.50×10^9/L、淋巴细胞比率 72.04 %、单核细胞比率 11.14 %、中性粒细胞比率 16.74 %、中性粒细胞数绝对值 1.25×10^9/L、血红蛋白 149.0 g/L、血小板 308.00×10^9/L，C反应蛋白 6.5 mg/L，白细胞总数正常，分类淋巴细胞为主，中性粒细胞数