主诉

反复左侧鼻腔出血10天，发现鼻咽部新生物1天

现病史

患者于10天前无明显诱因，开始出现左侧鼻腔出血，出血量不多，缓慢滴出，自行予以压迫后，出血停止。以后间断有少许渗血，未引起重视。无畏寒发热、头昏痛、鼻塞流涕、嗅觉障碍，起病后病情阵发性发作，院外未行特殊处理，上述症状未缓解，发病后未就医，今来我院就诊，门诊行鼻内镜检查示：鼻中隔偏曲 鼻咽部新生物：鼻咽纤维血管瘤？ 左侧鼻腔出血。在门诊拟诊断为“鼻出血”收入院，入院中医症见：鼻衄，量少，血色深红，纳可，眠差，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：114/78mmHg
T:36℃ ,P:83次/分,R:20次/分,BP:114/78/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率83次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。 鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻中隔利氏区粘膜糜烂，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。鼻咽部见巨大新生物，充填全部鼻咽部，表面欠光滑，粘膜充血，鼻咽部结构无法满意窥及。 咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。 颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.02.24我院内镜检查示：鼻中隔偏曲 鼻咽部新生物：鼻咽纤维血管瘤？ 左侧鼻腔出血。

初步诊断

1.鼻咽纤维血管瘤？ 2.鼻出血 3.鼻中隔偏曲

诊断依据

1.患者青少年男性，起病隐匿，病程10天。 2.患者因“反复左侧鼻腔出血10天，发现鼻咽部新生物1-天”入院， 3.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻中隔利氏区粘膜糜烂，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 4.2021.02.24我院内镜检查示：鼻中隔偏曲 鼻咽部新生物：鼻咽纤维血管瘤？ 左侧鼻腔出血。

鉴别诊断

本病当与"鼻腔肿瘤"相鉴别，鼻腔肿瘤以鼻塞、头昏痛、嗅觉障碍、鼻出血为主要症状，体征：可见鼻腔内新生物，触之易出血。可有面部畸形，行鼻内镜检查，病检或鼻部CT可明确。本例患者无头昏痛，无鼻塞流涕等，可待鼻腔出血停止后行鼻内镜检查以明确。

诊治经过

入院后完善鼻窦CT，颅内血管造影等常规检查。结合患者的病史以及临床表现，考虑鼻咽部纤维血管瘤诊断较为明确，拟安排手术治疗。 于全麻下行：经鼻内窥镜下低温等离子鼻咽纤维血管瘤（I型）切除+双侧中鼻甲部分切除+双侧下鼻甲成形+双侧上颌窦开放+病灶切除+鼻咽部肿物切除术。 术中所见：鼻中隔左侧偏曲，双侧中鼻甲肥大，双侧下鼻甲肥大，收缩欠佳，后端为甚，鼻咽部见巨大新生物，充填全部鼻咽部，表面欠光滑，粘膜充血，密布血管纹。 手术过程：1.常规消毒铺巾。2.肾水棉片行双侧鼻腔粘膜收缩。3.行双侧下鼻甲外移骨折，双极行双侧下鼻甲消融。4.先行右侧，于右侧中鼻甲中份及钩突等离子电凝止血，切除右侧部分中鼻甲与上鼻甲平齐，切除右侧钩突，开放右侧上颌窦，充分暴露上颌窦后壁。5.等离子刀头烧灼蝶颚孔周围粘膜，处理蝶颚动脉及分支，出血约100ml。妥善止血。6.咬除右侧上颌窦后壁骨质及等离子切除骨膜，充分暴露翼腭窝及圆孔，等离子电凝血管止血。7.右侧鼻腔填塞长纱条止血，同法行左侧。8.用长砂条填压创面，分离肿瘤与正常鼻腔粘膜，用402等离子刀头消融肿瘤，边分离边消融边切割，显示鼻咽部骨面及双侧翼突骨面，显示双侧咽鼓管圆枕并保护，继续切除肿瘤至软腭平面鼻咽部粘骨面表面。9.术中冰冻为良性肿瘤，清理残留病灶，充分止血，置入可吸收止血纱及止血纱布片各两片压迫创面止血。置入后鼻孔纱球加压止血，双侧前鼻孔填塞碘仿砂条各两根半，双侧鼻腔各填塞一根凡士林油纱，固定后鼻孔纱球。10反复检查口咽部无活动性出血，手术结束。11.手术顺利，出血约800ml。 送检标本：鼻咽部新生物。 手术过后常规给予了抗炎，止血，消肿等对症治疗，术后双侧鼻腔填塞物一个星期左右逐渐的松减取出。术后患者没有出现颅内感染，大出血等严重的并发症。术后的病检结果证实为鼻咽部纤维血管瘤。治愈出院。

诊断结果

鼻咽纤维血管瘤、鼻出血、鼻中隔偏曲

鼻咽部纤维血管瘤为鼻咽部常见的良性肿瘤，好发于10-25岁男性青少年。病理上肿瘤由有纤维组织基质包绕的形状和大小各异的血管间隙组成。 临床表现:进行性鼻塞、鼻出血为主要症状，可有相邻结构畸形与功能障碍，如耳堵耳鸣、听力减退、颊部畸形、眼球移位等。根据肿瘤的大小不同，以采用不同的手术方式，术前可以行滋养血管的栓塞，以减少术中的出血。 此病人，因为这个病灶范围相对来说比较小，术前的血管造影，提示主要的滋养血管是延伸动脉啊，所以没有采取术前栓塞的方法。手术采用了从鼻内镜鼻咽部新生活切除术。术中配合等离子,双极电凝等止血措施，完整的切除肿瘤，手术过后需要积极的抗炎，消肿，止血等对症治疗，预防并发症。