主诉

右肩部肿痛畸形伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前不慎摔倒，当即右肩部肿痛畸形伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄DR示：右锁骨骨折，移位明显。急诊以右锁骨骨折为诊断收入院治疗。病来无发热、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木，无胸闷气急，无胸腹痛，未进食，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右肩部肿胀畸形，可扪及骨擦感，压痛阳性，右肩关节活动受限，右手感觉运动良好。

辅助检查

DR示：右锁骨骨折，移位明显。

初步诊断

右锁骨骨折

诊断依据

1.病史：右肩部肿痛畸形伴不敢活动2小时。 2.查体：右肩部肿胀畸形，可扪及骨擦感，压痛阳性，右肩关节活动受限，右手感觉运动良好。 3.影像学检查：DR示：右锁骨骨折，移位明显。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，于局部麻醉下行手法复位“8”字绷带捆绑固定术，术后复查DR示：右锁骨骨折对位尚可。术后给予中医定向透药治疗，给予肌肉注射酮咯酸氨丁三醇1毫升每日2次以止痛。定期复查X线片，患者治愈出院，嘱其“8”字绷带固定4周，拆除外固定后功能锻炼。

诊断结果

右锁骨骨折

锁骨骨折好发于青少年及儿童，发生率占全身骨折的5%-10%。多为间接暴力引起。常见侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。儿童青枝骨折、不全骨折、无明显移位的锁骨中段骨折可采用外固定，如三角巾、颈腕吊带悬吊或“8”字绷带固定，疼痛消失后开始功能锻炼。通常固定3-4周即可痊愈。对于移位明显的可以尝试手法复位外固定治疗，如果手法复位不满意可以采取弹性髓内钉内固定（儿童锁骨骨折不适合钢板固定） 该患儿为右锁骨中段骨折，移位明显，局麻下采取手法复位，纠正骨折分离移位，术中透视见复位可，给予“8”字绷带捆绑固定，定期复查片子，术后4周骨折部位有骨痂形成，拆除外固定指导患者肩关节功能锻炼。患者恢复良好。