主诉

咳嗽5天，加重2天，发热、稀便1天。

现病史

患儿于入院前5天无明显诱因出现咳嗽，为单声咳嗽，咽有痰声，无犬吠样咳嗽，无声音嘶哑，无喘，无胸闷及胸痛，予阿奇霉素颗粒等药物口服3天（具体药物名称及剂量未提供）后症状无好转，入院前2天患儿咳嗽加重，转为阵发性连声咳嗽,呕吐1次，量少，为胃内容物，予依托红霉素、泻白糖浆口服2天（具体剂量未提供）后症状无好转，入院前1天患儿出现发热，体温最高38.2℃，予物理降温后体温恢复正常，共1次，排稀水样便3次，量多，否认肉眼脓血，于我院门诊查血常规示白细胞7.86×10^9/L、血红蛋白126g/L、血小板306×10~9/L、淋巴细胞比率16.72 %、单核细胞比率11.60%、中性粒细胞比率71.10%，全程C反应蛋白测定：超敏C反应蛋白2.60mg/L、C反应蛋白<5.0 mg/L，肺CT可见片影，现为系统诊治来我院，门诊查以“右肺炎”收入院，病程中，患儿精神不振，神志清，无盗汗，无消瘦及乏力，否认异物呛咳史，食欲及睡眠较好，尿量正常。

既往史

患儿平时身体一般。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

个人史

第1胎，第1产，足月剖宫产，出生体重3.15kg，单胎，出生时无窒息史，无产伤、抢救史，Apgar评分不详。母孕期无特殊病史，生后母乳喂养，8月停母乳，6月添加辅食，纳奶好，生长发育与正常同龄儿童比较相仿，3月抬头，6月独坐，9月说话，12月走路，无特殊发育史，生活有规律，无毒物及疫水接触史。

查体

T：36.5℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：未测mmHg
WT：20kg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹部软。肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音活跃。

辅助检查

2019年12月31日我院门诊：肺CT：肺窗示双肺血管支气管束走形自然，肺野透光度良好，右肺下叶可见少许淡片状稍高密度影，边缘模糊；意见：右肺下叶少许炎性病变。血常规示白细胞7.86×10^9/L、血红蛋白126g/L、血小板306×10~9/L、淋巴细胞比率16.72 %、单核细胞比率11.60%、中性粒细胞比率71.10%，全程C反应蛋白测定：超敏C反应蛋白2.60mg/L、C反应蛋白<5.0 mg/L。

初步诊断

1.支气管肺炎 2.胃肠功能紊乱

诊断依据

支气管肺炎： 1.咳嗽5天，加重2天，发热1天。 2.查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 3.辅助检查：肺CT：肺窗示双肺血管支气管束走形自然，肺野透光度良好，右肺下叶可见少许淡片状稍高密度影，边缘模糊；意见：右肺下叶少许炎性病变。 胃肠功能紊乱： 1.稀便1天。 2.查体：腹部软。肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音活跃。

鉴别诊断

1.肺结核：患儿有咳嗽、发热表现，病史5天，注意该病可能，但患儿无消瘦、盗汗及乏力等结核感染中毒症状，无结核接触史，卡疤阳性，肺CT未见结核灶，不支持，待观察病情，完善结核菌素试验协诊。

2.急性支气管炎：患儿为3岁7个月学龄前儿童，有咳嗽、发热表现，查体可闻及中水泡音，故注意该病可能，但患儿入院前查肺CT可见片影，不支持。

诊治经过

入院予头孢替唑0.8g/次，日2次静点9天，炎琥宁0.2g/次，日1次静点3天、奥司他韦45mg/次，日2次口服5天联合抗感染治疗，思密达口服止泻、常乐康口服调整肠道菌群，孟鲁斯特口服、乙酰半胱氨酸溶液雾化稀释痰液、以利排痰，布**及特布他林雾化吸入改善呼吸道症状等对症治疗。 入院查尿常规：尿隐血（+-），余正常；EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM 0.09 COI、EB病毒核心抗原IgG 5.21 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG <10.0 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM 1.63 U/ml，肝肾功能、心肌酶、血糖、血离子、ASO、降钙素原数值均正常；流感病毒三联检：均阴性；药敏：培养2天无致病菌生长；肺炎支原体检测IgG、IgM（2项）：肺炎支原体IgG抗体 <2、肺炎支原体IgM抗体 1.14。 患儿入院后查肺炎支原体检测IgM高于正常，故补充诊断支原体感染成立，予阿奇霉素按10mg/kg.次，实予0.2g/次，日1次静点5天抗感染治疗，患儿入院后无发热，咳嗽逐渐好转，无呕吐，大便次数及性状逐渐好转，入院第6天复查尿常规正常；入院第9天查心电图：窦性心律不齐。

诊断结果

支气管肺炎，胃肠功能紊乱，支原体感染

由于小儿的呼吸道的解剖特点气管、支气管腔相对狭窄，粘液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育不全，粘膜下血管丰富，易于充血，间质发育较旺盛，肺泡数少，肺含气量不足，气道易为粘液所阻塞，患儿咳嗽缓解后痰液可能较多，且婴幼儿阶段免疫系统发育不完善，防御功能较差，感染容易扩散，故应加强呼吸道管理，多饮水，勤拍背，加强护理；分析患儿病原支持混合感染，支原体回报有感染，加用抗支原体感染的药物联合抗感染治疗。患儿年龄小，易合并多器官系统的症状，需要关注所有临床表现，对症施治。