主诉

女性,55岁,农民
右下肢胀痛伴乏力三天，头晕半天

现病史

患者自诉三天前无明显诱因出现右下肢酸胀疼痛，伴乏力，无肢体麻木及间歇性跛行，无明显头晕头痛，无恶寒发热，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无大小便功能障碍，自行于家中予以活络油外敷无改善。半天前晨起突感头晕不适，无头痛，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无肢体麻木及大小便异常，现为求进一步诊治遂来我院门诊以 1.腰椎间盘突出 2.脑血管疾患待排 收住我科。起病来，精神、饮食、睡眠一般，大小便尚可，体力下降，体重无明显变化。

既往史

高血压病史十余年（最高血压达200/110mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片胶囊5mg 1次/日、厄贝沙坦分散片75mg 1次/日，血压控制情况不详）；颈椎病病史数年（有多次眩晕发作史）；乙肝病史；否认心脏病、糖尿病等其他慢性病史，否认外伤史，否认武汉疫区及疫区人员接触史，否认药物及食物过敏史，有高血压家族史。

查体

T：36℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：170/98mmHg
体重66kg 神志清楚，缓慢扶行入院，查体合作，颜面部浮肿，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，颈无抵抗，双肺呼吸音清,心律齐，腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣可，四肢无明显肿胀。 专科情况：腰椎外观无明显畸形，腰部生理曲度变浅，触诊肌肉紧张，局部皮温不高，腰3、4、5椎体棘突右旁及右侧臀肌附着点可触及明显压痛，右大腿外侧及腹股沟区均可及压痛，无明显放射痛，双侧直腿抬高试验（-），第三腰椎横突压痛试验（-），双下肢四字试验（-），双下肢肢体肌力4级，肌张力正常，深浅感觉对称，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

肾上腺CT平扫示：1.左侧肾上腺内侧肢—结合部占位性病变；2.左肾结石；左肾小占位性病变。肺部CT示未见明显异常。下肢血管彩超：未见明显异常 垂体区扫描MRI未见异常； 外送促肾上腺皮质激素8AM：＜1.00pg/ml↓，皮质醇（0点：18.40μg/dL，8点:19.70μg/dL，16点:20.20μg/dL），生长激素:0.194ng/ml 免疫学：乙肝小三阳，余阴性； 血生化：低钾血症2.86mmol/L ； EKG示左室高电压 ； 余大致正常；

初步诊断

1.腰椎间盘突出 2.脑血管疾患待排 3.颜面部浮肿原因待查 4.高血压病3级，高危 5 慢性乙肝

诊断依据

1.中年女性，因“右下肢胀痛伴乏力三天，头晕半天”入院；

2.既往高血压病史十余年（最高血压达200/110mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片胶囊5mg 1次/日、厄贝沙坦分散片75mg 1次/日，血压控制情况不详）；颈椎病病史数年（有多次眩晕发作史）；乙肝病史，高血压家族史。

3.专科情况：腰椎外观无明显畸形，腰部生理曲度变浅，触诊肌肉紧张，局部皮温不高，腰3、4、5椎体棘突右旁及右侧臀肌附着点可触及明显压痛，右大腿外侧及腹股沟区均可及压痛，无明显放射痛，双侧直腿抬高试验（-），第三腰椎横突压痛试验（-），双下肢四字试验（-），双下肢肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，深浅感觉对称，生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅检：免疫学：乙肝小三阳，余阴性；肾上腺CT平扫示：1.左侧肾上腺内侧肢—结合部占位性病变；2.左肾结石；左肾小占位性病变；血生化：低钾血症2.86mmol/L ；EKG示左室高电压 ；促肾上腺皮质激素8AM：＜1.00pg/ml↓，皮质醇（0点：18.40μg/dL，8点:19.70μg/dL，16点:20.20μg/dL），生长激素:0.194ng/ml

鉴别诊断

与腰肌劳损相鉴别：该病主要表现为腰部两侧疼痛，腰椎体无叩击痛、压痛，直腿抬高试验阴性，腰椎拍片或CT可排除。

诊治经过

入住内科缓冲科排除新冠肺炎后转内分泌科，初步诊断为库欣综合征,左肾上腺良性肿瘤，请泌尿外科会诊。降压药三联：硝苯地平控释片30mg口服qd，特拉唑嗪2mg口服bid，螺内酯1片口服tid并给予补钾：氯化钾缓释片1片，bid。转泌尿外科行术前准备，继续控制血压，补钾及纠正机体代谢紊乱。麻醉前用药：东莨菪碱0.3mg肌注，术前30min 。拟行术式：腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。 麻醉方式： 全身麻醉。 麻醉简要经过：入室有创测压，超声引导下中心静脉穿刺置管（右颈内静脉），，监测EKG HR RR PETCO2 麻醉深度监测，肌松监测等，静脉快速诱导，咪唑安定2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯14mg，顺式阿曲库铵12mg，地佐辛5mg顺序静注，导管涂抹达克罗林胶浆备用，插管前静脉给予艾司洛尔30mg，可视喉镜插管，确认在气管内调整深度后接麻醉机行控制呼吸，术中泵注丙泊酚**及吸入七氟烷维持麻醉，给予酚妥拉明降压，使平均动脉压维持在100mmHg左右。术中监测血气分析值，切除肾上腺肿瘤后密切关注血压，备升压药多巴胺。术毕患者苏醒迅速，拔管后接PCIA回ICU交班。 手术简要经过： 患者麻醉成功后取右侧卧位,常规手术野消毒铺巾,取左侧髂棘上两横指与腋中线连线打孔予以气囊扩张后置10mm乔卡作为观察孔,在直视下分别在肋缘下与腋前线 、腋后线交点分别置5mm及10mm戳卡，作为操作孔，予以清理腹膜后脂肪，打开肾周筋膜，沿腰大肌分离肾周脂肪囊，直达膈肌，再沿腹膜游离肾周脂肪分离出第二层面，再沿肾上极分离肾周脂肪囊，分离出第三层面，在肾脏上极靠腹侧寻及肾上腺瘤后游离肾上腺瘤并结扎腺瘤血管，予以切除肾上腺瘤并保留肾上腺，留置引流管，清点器械无误，依次关闭术创全层。术后抗炎（头孢西丁钠2g）补液（氨基酸、右旋糖酐等）补充激素（可的松10mg po qd）等对症治疗,术后一周出院，血钾正常，口服降压药硝苯地平缓释片血压正常，下肢有力。

诊断结果

1.库欣综合征,左肾上腺良性肿瘤, 2.腰椎间盘突出 3.高血压病3级，高危, 4.慢性乙肝

1.这是一皮质醇增多症患者多年误诊为原发性高血压此次确诊后行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的麻醉病例。

2.皮质醇增多症也叫库欣综合征，垂体病变或肾上腺皮质肿瘤或增生等原因使肾上腺皮质激素分泌增多引起一系列代谢紊乱，多见于青壮年，女性多见约是男性两倍，体征表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、痤疮及皮肤紫纹等，症状主要包括高血压（继发性）、高血糖、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等，少数患者可有精神症状、代谢亢进等。

3.本例患者此次因腰椎间盘突出症就诊，高血压十余年降压药三联联合治疗效果仍欠佳。因其特征性向心性肥胖进一步检查肾上腺CT及激素而确诊，充分术前准备，在全身麻醉下行手术，术毕患者血压仅用硝苯地平缓释片即可。双下肢有力，血钾恢复正常。

4.本类疾病的麻醉前准备包括四个方面：

a.纠正代谢紊乱；

b.治疗低钾血症及高血压：口服补钾，控制血压减轻心脏负荷改善心功能利于心律失常防止；

c.应用激素：术前充分估计皮质功能，决定是否应用激素；d 麻醉前用药：减量，患者多肥胖，有呼吸抑制药物减量或不用，或仅用阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

5.本类疾病麻醉选择一般为全身麻醉或硬膜外麻醉，但此例因实施腹腔镜手术，选择全麻。术中注意避免使用对肾上腺皮质功能有影响的药物如氟烷，甲氧氟烷等，依托咪酯长期使用回对肾上腺皮质功能产生抑制作用，短期使用无碍。术中应预防肾上腺皮质功能不全，若原因不明低血压休克心动过缓发绀高热等且一般治疗效果欠佳用应考虑皮质功能不全，可静注氢化可的松0100-300mg，并应在术后每8H肌注醋酸可的松50-100mg，逐渐减量根据病情可持续1-2周或更长时间。