主诉

确诊直肠癌2年

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律75次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常肛门及外生殖器部位。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腱反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

专科情况：双侧腹股沟区淋巴结未触及肿大，腹略膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠型、蠕动波；未见腹壁静脉曲张，无疤。腹韧，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未及，胆囊未及，Murphy征（一）;腹部叩诊鼓音，肝、肾区叩痛（-),Traube鼓音区存在；肠鸣音正常存。直肠指诊：胸膝位进指5-8cm于前位可触及肿物环腔半周，质硬，活动欠佳，指套退出可见便血。

辅助检查

血常规（20190514):★白细胞3.13↓10^9/L,淋巴细胞百分比15.004%,嗜酸性粒细胞百分比15.70%,淋巴细胞绝对值0.47↓109/L,平均血小板体积9.0↓，血小板分布宽度8.9↓fL,余正常。 血气分析（20190514):离子钙1.11↓mmo1/L,葡萄糖6.00mmo1/L,氧合血红蛋白96.1%,余正常。 BNP(20190514):B型尿钠肽前体132.1pg/m1, 生化全项（20190514):白蛋白（澳甲酚绿法）39.9↓g/L,前白蛋白190↓mg/L,★肌百（酶法）34↓umo1/L,糖化血清蛋白1.56mmo1/L,★总胆固醇5.81mmo1/L,载脂蛋白B1.25g/L,余正常。粪便常规（20190515):隐血试验阳性，余正常， 消化道肿瘤标志物、尿常规、感染、凝血五项、心肌酶谱、血脂全项未见异常。 影像检查（--) 胸部 腹部盆腔CT:右肺中叶炎性病变或纤维灶；右肺下叶小结节；双肺下叶炎性病变；双肺下叶点状钙化灶；纵隔肿大、钙化淋巴结；右侧胸膜局限性增厚；甲状腺弥漫性增大肝脏多发囊肿；肝右后叶下段血管瘤？ 考虑直肠癌治疗后改变，请结合临床。 颈部淋巴结：双侧颈部及双侧锁骨上、下区未见明显肿大淋巴结 心脏彩超：主动脉瓣及三尖瓣返流，左室舒张功能减低。双下肢血管：双下肢动脉硬化 盆腔MRI:直肠占位，考虑直肠癌；骨骨前方软组织水肿；子宫内膜增厚，信号欠均匀；骨4椎体异常信号，不除外转移瘤，建议CT或ECT检查。颅脑CT:双侧放射冠区、基底节区脑梗塞；双侧脑白质脱髓鞘改变；老年脑改变 心电图：

1.窦性心律2、ST段改变（Ⅱ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联压低约0.05mV,请结合临床房理检查：(--)1.(直肠）黏液腺癌，侵犯肠周脂肪，癌细胞退变、减少，符合放化疗后病理改变，待免疫组化；

2.上切、下切、肛提肌，另送肠管组织均（一）;

3.肠周淋巴结未见癌转移（0/7),并见癌结节3枚；

4.(“灰红结节”）管状腺瘤。YPTNM分期：ypT3NO

初步诊断

诊断依据

1.老年女性。

2.慢性发病。

3.患者2年前出现因下腹痛、里急后重不适就诊沧州中心医院，检查肠镜及病理提示：直肠腺癌。患者遂就诊北京协和医院检查盆腔核磁、超声内镜及病理提示直肠癌，建议住院手术治疗，患者家属暂不考虑手术；遂于当地给予中药对症治疗（具体方案不详）;1个月前患者出现腹胀，**间断少量排气、排便，进食后腹胀加重，伴里急后重、肛门坠胀感，患者遂就诊我科，治疗好转出院；2019年2月12日入院行术前新辅助放疗治疗。现患者为求进一步手术治疗***，门诊以“直肠癌”收住院。

4.查体：双侧腹股沟区淋巴结未触及肿大，腹略膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠型、蠕动波；未见腹壁静脉曲张，无油。腹韧，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未及，胆囊未及，Murphy征（一）;腹部叩诊鼓音，肝、肾区叩痛（-),Traube鼓音区存在；肠鸣音正常存在。直肠指诊：胸膝位进指5-8cm于前位可触及肿物环腔半周，质硬，活动欠佳，指套退出可见血便。

5.辅助检查：暂无。

鉴别诊断

1.结肠良性肿瘤 病程长，症状轻，X线见局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，结肠袋完整。

2.结肠炎性疾患 指结核、血吸虫肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等肠道炎症性病变，病史各有特点，大便镜检可有其特殊发现，X线检查受累肠管较长。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。

诊治经过

诊疗经过：麻醉方式：静吸复合全麻 手术方式：腹腔镜下直肠癌根治术（腹会阴联合切除术Miles) 手术简要经过：麻醉成功后，患者平卧于手术台上，常规碘伏消毒，铺无菌巾，脐孔处放置12mmTrocar作为观察孔，右下腹和右侧脐旁放置12mm和5mmTrocar作为操作孔，左中腹及左下腹放置2枚5mmTrocar作为辅助操作孔，左下腹直径2.5cm圆形切口行造口术。腹腔内无粘连，无腹水，盆地腹膜未见转移结节，肝胆胰脾胃未见异常。肿瘤主**于腹膜反折以下，距**约3.0cm左右。

1.探查后，采用中间入路，超声刀切开乙状结肠系膜，向上至肠系膜下动脉根部，向下至低骨蚝水平。向左分离盆腔腹膜，进入Told's间隙。

2.清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织，裸化血管根部，以血管夹分别闭合并切断肠系膜下动脉和静脉，切断左结肠动脉，向左侧继续拓展Told's间隙，显露并保护左侧输尿管和生殖血管。

3.向下方继续分离，进入直肠后间隙，按照全系膜切除（TME)原则进行锐性分离，注意保护两侧的下腹下神经丛，直至盆底肛提肌，在沿直肠右侧壁分离，至直肠前壁。

4.分离乙状结肠与左侧侧腹壁的生理性粘连，注意保护左侧的输尿管和生殖血管，与右侧的Told's间隙相通，向上方继续游离乙状结肠系膜，向下方进一步分离直肠左侧壁至盆底肛提肌群，再游离直肠前壁，并与右侧会合

5.锐性分离直肠前壁，保持邓氏筋膜的完整性，直至盆底肛提肌群。

6.裁剪乙状结肠系膜，保护血管弓，裸化至乙状结肠预切断处，距离肿瘤上缘约15cm强生爱惜龙切断闭合乙状结肠。

7.于左下腹预造口处取直径2.5cm圆形切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘腹直肌及腹直肌后鞘、腹膜，经此通道将乙状结肠断端牵至腹壁外，并与腹膜、腹直肌鞘逐层缝合，缝合乙状结肠与皮肤。

8.会阴手术组用荷包缝合关闭**口，距**3.0cm外作一梭形切口，前至会阴中部，后至尾骨尖端，两侧至坐骨结节。

9.切开皮肤、皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并完整切除坐骨直肠窝脂肪筋膜，淋巴结等软组织，切断肛提肌后，沿直肠前间隙游离直肠前壁，取出标本。

10.大量生理盐水冲洗腹腔，创面彻底止血，确认无活动性出血，清点纱布器械无误后，于会**留置引流管一根，自侧方刺孔引出，术区放置止血纱布片，将子宫放回原位，止血，逐层关闭会阴切口

11.打开乙状结肠闭合端，将康乐保造口裁剪后袋覆盖于造口处。 手术顺利，出血不多，术后安返病房。 患者肿瘤位于直肠下段，距离肛缘3.0cm左右，术前放化疗，年龄高龄，故行Miles手术。术中强生爱惜龙60切割吻合器1个，特殊穿刺器4套，一次性无菌腹腔引流管1根，胶原蛋白止血纱布1片。

术中诊断：低位直肠癌术前新辅助放化疗后 术后处理措施：心电监护，持续吸氧，抗炎补液营养支持治疗 术后应当特别注意观察的事项：观察生命体征变化，观察引流管引流，观察造口是否通畅临床诊断：直肠癌（ypT3NOM0,IIB期）

诊断结果