主诉

上腹部不适1年余，发现胃窦病变1年

现病史

患者1年余前无明显诱因出现上腹部不适，伴烧心，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，稍有腹部饱胀，无呕血、黑便，2018-10-15至当地医院查胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃底病变、胃窦隆起性病变，病理：（胃底、胃窦）中度慢性浅表性胃炎伴灶性腺体肠化，予药物治疗，2018-12-18查胃镜：慢性浅表性胃炎；病理（窦后）中度慢性浅表炎，灶性腺体肠化伴轻度不典型增生；2019-06-11复查胃镜：胃窦糜烂，胆汁返流性胃炎；病理：（窦大）中度慢性浅表性胃炎伴肠上皮化生，小灶腺体轻度不典型增生；近两月又感腹部不适，2019-10-15查胃镜：慢性浅表性胃炎伴局部糜烂，病理：中度慢性炎，灶区肠化伴腺体中度不典型增生，至我院门诊就诊，考虑胃窦早癌，建议内镜下治疗，现患者为进一步诊治，门诊拟胃早癌收住院。病程中，患者神志清，精神可，无腹痛腹胀，无畏寒、发热，无咳嗽咳痰，食纳睡眠可，二便无异常，近期体重无明显减轻。

既往史

平素身体良好，无肝炎、结核病史；无外伤史；有手术史，2012年06月在当地医院行腹腔镜胆囊切除术，当年12月因胆总管结石在南京某医院行ERCP取石；2013年因肝管胆管结石行部分肝切除+胆肠吻合术，手术顺利，有输血史。无过敏史。无糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病。无特殊药物服用史。预防接种史：不详。

个人史

无疫水接触史。无吸烟饮酒史。无***或其他药物嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。

查体

T：36.5℃，P：65次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg
神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺无异常。腹部见陈旧性手术疤痕，腹平软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

辅助检查

（2018-10-15，当地医院）胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃底病变、胃窦隆起性病变，病理：（胃底、胃窦）中度慢性浅表性胃炎伴灶性腺体肠化；2018-12-18胃镜：慢性浅表性胃炎；病理（窦后）中度慢性浅表炎，灶性腺体肠化伴轻度不典型增生；2019-06-11胃镜：胃窦糜烂，胆汁返流性胃炎；病理：（窦大）中度慢性浅表性胃炎伴肠上皮化生，小灶腺体轻度不典型增生；2019-10-15胃镜：慢性浅表性胃炎伴局部糜烂，病理：中度慢性炎，灶区肠化伴腺体中度不典型增生。

初步诊断

1.胃早癌 2.胆囊切除术后 3.部分肝切除+胆肠吻合术后

诊断依据

1.患者上腹部不适症状； 2.多次胃镜提示胃窦病变； 3.病理提示腺体中度不典型增生。

鉴别诊断

1.胃淋巴瘤：早期无明显症状，晚期表现为腹痛、反酸、嗳气，腹胀，食欲减退，消瘦等非特异性症状，但淋巴瘤多起源于粘膜下层淋巴组织，该患者胃镜检查结果及病理与之不符，目前诊断依据不足；

2.进展期胃癌：早期无明显症状，进展期胃癌可有腹痛伴反酸、嗳气、黑便等症状，胃镜检查可见病灶呈菜花杨或巨大溃疡改变，病理可见癌细胞。结合该患者病史及既往胃镜检查不支持，暂可排除；

3.消化性溃疡：平时有反酸、嗳气，多伴有节律性上腹部隐痛，部分患者表现为黑便，内镜可见胃溃疡或十二指肠溃疡者可明确诊断。该患者胃镜检查不提示。

诊治经过

入院后完善相关术前检查，如心电图、胸部CT平扫+上腹部CT平扫+增强、血尿粪常规、生化全套、凝血功能、血型、消化道六项、传染病十项。排除手术禁忌，并行科内术前讨论，择期在全麻下行内镜下胃粘膜剥离术，术中先予以放大内镜结合色素内镜等，精查，发现胃窦有两处病变，均考虑早癌，一并行ESD术。术后予以禁食、抑酸护胃、维持水电解质平衡、补液等对症处理。术后24小时开放流质，并加用洁维乐保护黏膜，术后观察5天，一般情况可，予以出院。

诊断结果

1.胃多发早癌 2.胆囊切除术后 3.部分肝切除+胆肠吻合术后

1.该患者1年多期间，反复做了4次胃镜，此次住院回顾了既往胃镜报告，其实一开始就有胃窦后壁的病灶，且已考虑早癌，只是多数内镜医生对早癌的认识不够，从而导致误诊漏诊，仅靠病理提示异性增生，才考虑有早癌的可能，对于多数内镜医师还需学习及加强早癌认识。

2.该患者术中发现两处病灶，对于我们内镜医师而言，做胃镜是需更仔细细心，要有异时癌等概念。患者往往存在两处或多处的早癌，萎缩越重，早癌的发生率越高。

3.早癌的发现首先还是靠白光内镜，同时要灵活运用色素内镜、放大内镜等；对于基层医院而言，也要不断学习早癌的新知识。毕竟正如李兆申院士所言，“发现一例早癌，挽救一条生命，拯救一个家庭”。