主诉

腹痛2天

现病史

患儿昨日下午无明显诱因起病出现腹痛，脐周明显，呈持续性，未呕吐，无腹泻，无咳嗽，无鼻塞、流涕，在家未予处理，今来我院，测体温39.8℃，门诊以"腹痛待查"收住院。病程中，患儿精神、食纳、睡眠欠佳。大小便正常。

既往史

10.2-10.6因"急性胃炎"在我科住院治疗。否认肾炎等病史。

查体

T：39.8℃，P：100次/分，R：24次/分，BP：90/60mmHg
神清，精神反应欠佳，痛苦面容，面色欠红润，全身未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染；呼吸平稳，未见三凹征及鼻翼扇动，未见分泌物；唇红，口腔粘膜光滑完整，咽充血，扁桃体不大，未见分泌物；颈软；胸廓未见异常，双侧呼吸运动均匀对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未及罗音；心前区无隆起，心界不大，听诊心音有力，律齐，未及杂音；腹部平坦，全腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音减弱；外阴未见异常；四肢、关节未见畸形，运动灵活自如，肌张力正常，未引出病理反射征。

辅助检查

门诊资料: 血常规：WBC 34.8×10^9/L；RBC 4.83×10^12/L；HGB 129g/L；PLT 127×10^9/L；N 91.6%；L 3.7%；M 1.6%；E 0.1%；N 31.86×10^9/L；L 1.29×10^9/L。CRP 142mg/L (2019-10-15)血常规:WBC 31.2 10^9/L↑↑、RBC 4.17 10^12/L、HGB 113 g/L↓、PLT 122 10^9/L↓、HCT 32.7 %↓、MCH 27 pg、MCHC 346 g/L、MCV 78.4 fl↓、RDW-SD 36.90 fl↓、RDW-CV 13.40 %、NEUT 28.12 10^9/L↑、NEUT% 90.20 %↑、LYM 1.51 10^9/L、LYM% 4.80 %↓、MONO 1.52 10^9/L↑、MONO% 4.90 %、EO 0.01 10^9/L↓、EO% 0.00 %↓、BASO 0.02 10^9/L、BASO% 0.10 %、PCT 0.13 %、MPV 10.90 fl、PDW 16.40 fl、P-LCC 40.00 10^9/L、P-LCR' 32.70 %，肝功能:TBIL 12.0 umol/L、DBIL 3.0 umol/L、IDBIL 9.0 umol/L、AST 26 U/L、ALT 16 U/L、AST/ALT 1.6 ↑、ALP 142 U/L、GGT 14 U/L、TBA 15.0 umol/L↑、5-NT 3.1 U/L、TP 67.0 g/L、ALB 37.7 g/L↓、GLO 29.3 g/L、A/G 1.29 、PA 166 mg/L↓，肾功能:CREA 92.8 umol/L↑、BUN 6.24 mmol/L、CO2 19.1 mmol/L↓、b2mG 2.9 mg/L、UA 491 umol/L↑、Cys-c 1.28 mg/L↑，心肌酶谱:CK 62 U/L、CK-MB 14 U/L、LDH 260 U/L↑、HBDH 265 U/L↑，免疫球蛋白测定:IgA 1.02 g/L、IgG 9.88 g/L、IgM 1.73 g/L、C3 0.87 g/L、C4 0.33 g/L，肺炎支原体抗体:MP 阳性 ，肺炎衣原体抗体:CP 阴性 ，抗O:ASO 229 IU/ml↑。超敏CRP >5mg/L、CRP117.5mg/L。降钙素原：5.31ng/ml。(2019-10-16)尿常规:URO Neg 、BIL Neg 、KET Neg 、BLD 3+ 、PRO 3+ 、NIT Neg 、LEU 1+ 、GLU Neg 、SG 1.03 、PH 6.0 、VC Neg 、Colour 淡黄色 、Defintion 浑浊 、RBC(U) 131 /ul↑、WBC(U) 815 /ul↑、WBCC 11 /ul↑、BACT 4 /ul、UNCX 0 /ul、SQEP 0 /ul、NSE1 0 /ul、HYAL 0 /LPF、UNCC 0 /LPF、BYST 0 /ul、MUCS 22 /ul、SPRM 0 /ul。 腹部CT示右侧回盲区阑尾未见明显肿大，边缘显示毛糙，其后方可见条片状低密度影；部分小肠扩张、积液。 EKG示窦性心动过速。

初步诊断

腹痛待查：急性阑尾炎？肾脓肿？肝脓肿？

诊断依据

患儿因 腹痛2天入院，既往因急性胃炎住院。右侧腹肌稍硬，脐周及右上腹明显压痛，有反跳痛。 血常规：WBC 34.8×10^9/L；RBC 4.83×10^12/L；HGB 129g/L；PLT 127×10^9/L；N 91.6%；L 3.7%；M 1.6%；E 0.1%；N 31.86×10^9/L；L 1.29×10^9/L。CRP 142mg/L 腹部CT示右侧回盲区阑尾未见明显肿大，边缘显示毛糙，其后方可见条片状低密度影；部分小肠扩张、积液。

鉴别诊断

1.急性肠胃炎：可发生于任何年龄组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛健康搜索，伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓解，可伴有畏寒发热等。上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛，听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。

2.胆囊炎、胆石症：多见于女性，发病年龄以20～40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发，临床表现为持续性右上腹剧痛，间歇性加重向右肩及右背部放射，伴有寒颤发热、恶心呕吐等，有40%～50%的患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。白细胞及中性粒细胞增高B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断

3.急性胰腺炎火：起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因，其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射；疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热、恶心、呕吐，呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久；少数出现黄疸；重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部为明显，有时可有移动性浊音；血白细胞和中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙下降B超CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断；胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等，也可有轻度的血、尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。

4.急性出血性坏死性小肠炎：以儿童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚健康搜索，可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部，可蔓延到全腹，多为持续性呈阵发性加剧，伴发热恶心、呕吐、腹泻及血便；重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等；腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显无反跳痛，早期肠鸣音亢进，后期肠鸣音减少；血白细胞总数明显升高，达(2～30)×109/L，粪隐血强阳性或血性便；腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等。

5.急性肠系膜淋巴结炎：可发生在任何年龄组但以8～12岁的少年儿童多见，有人认为是病毒感染所致临床表现：腹痛常随上呼吸道感染而出现，多呈持续性右下腹或脐周疼痛，短时间腹痛可减轻或消失健康搜索，伴有发热、恶心呕吐，有部分患者出现腹泻或便秘；下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张，压痛点较广泛，不固定；白细胞总数轻度增多此病需与急性阑尾炎鉴别。

诊治经过

入院后给予抗感染（头孢哌酮他唑吧坦）及补液（糖盐水）治疗。请外科会诊后认为此患儿乃不典型急性阑尾炎，血象高，且小儿极易导致弥漫性腹膜炎，急需手术，本例选择腹腔镜下阑尾切除术（LA）。迅速进行术前准备。 麻醉经过： 入室后静脉开放，监测NIBP HR RR SPO2 ，给予长托宁0.2毫克，咪唑安定1毫克，**0.05毫克，静安30毫克，顺式阿曲库铵8毫克顺序静脉给药，5min后口腔明视插管（ID6.0），确认无误后接麻醉机行控制呼吸，术中平顺，吸入七氟烷，泵注丙泊酚**维持麻醉，缝合皮肤时关闭吸入**，术毕停止泵注静脉**，15min后患儿睁眼，呼之能应，吸净口腔及气管导管内分泌物，鼓肺数次后拔除气管内导管，不吸氧观察，SPO2维持在92—95%，面罩给氧观察5min，送回病房，嘱给氧，监测生命体征。术后随访患儿完全清醒，伤口略感疼痛，未诉任何特殊不适。 术后六天患儿痊愈出院。

诊断结果

急性阑尾炎

1.这是一儿科转普通外科的确诊为急性阑尾炎患儿的急诊麻醉手术病例。

2.患儿因腹痛2天入院，腹痛原因待查。既往有急性胃炎病史，曾在儿科住院治疗。体检全腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，阑尾炎诊断不明确，需要辅助检查确诊，第二天腹部CT示右侧回盲区阑尾未见明显肿大，边缘显示毛糙，其后方可见条片状低密度影；部分小肠扩张、积液。外科体检：右侧腹肌稍硬，脐周及右上腹明显压痛，有反跳痛。血常规:WBC 31.2 10^9/L↑↑，NEUT% 90.20 %↑、LYM 1.51 10^9/L、LYM% 4.80 %↓，基本可确诊为急性阑尾炎，有手术指征，遂在急诊全麻下行LA，手术麻醉顺利。

3.此患儿因症状不典型，无明显转移性下腹部疼痛，入儿科时仅全腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，血常规：WBC 34.8×10^9/L；N 91.6%；L 3.7%；CRP 142mg/L。腹部CT示右侧回盲区阑尾未见明显肿大，边缘显示毛糙，其后方可见条片状低密度影；部分小肠扩张、积液。转外科时右侧腹肌稍硬，脐周及右上腹明显压痛，有反跳痛。WBC 34.8×10^9/L；RBC 4.83×10^12/L；HGB 129g/L；PLT 127×10^9/L；N 91.6%；L 3.7%；M 1.6%；E 0.1%；N 31.86×10^9/L；L 1.29×10^9/L。CRP 142mg/L，基本可确诊。

4.此类患儿的急诊手术麻醉需要询问病史及是否空腹，患儿因疼痛恐惧哭闹需要安抚，尽量使用副反应低容易代谢清除的**品，术毕吸引后需鼓肺以免术后肺不张，采用多模式镇痛，鼓励患儿早期下床避免坠积性肺炎，通气后进食。因患儿高热，需补液及抗生素治疗。