主诉

发现左侧甲状腺肿块一年

现病史

患者一年前检查彩超发现双侧甲状腺肿块，左侧较大，随吞咽上下移动，无疼痛，无声音嘶哑，无烦躁易怒、无心悸心慌、无呼吸困难、无胸闷气急、无手足抽搐、无腹痛腹泻，予定期复查，三天前发现左侧颈侧区一肿大包块，至我院行彩超检查示：甲状腺左侧叶占位伴沙粒样钙化TI-RADSIVC，左侧颈部多发性淋巴结肿大，部分钙化，甲状腺右侧叶结节，TI-RADSIII类。后行颈部肿块穿刺吸出2ml暗红色液体，见散在上皮细胞，不能明确来源，考虑甲状腺滤泡上皮可能，部分可见核沟，建议活检。今要求手术，拟"双侧甲状腺肿块"收住入院。病程中，患者精神好，食纳好，睡眠正常，大小便正常，无消瘦。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，“剖宫产”手术史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史正常。

查体

T：37.1℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：122/76mmHg

T:37.1℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:122/76//mmhg。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，左颈部可扪及一2.0cm×1cm质韧肿块，表面光滑、无压痛，活动度好，随吞咽上下活动。左侧颈侧区触及一肿大淋巴结，轻压痛，活动度欠佳。

辅助检查

彩超示：甲状腺左侧叶占位伴沙粒样钙化TI-RADSIVC，左侧颈部多发性淋巴结肿大，部分钙化，甲状腺右侧叶结节，TI-RADSIII类。颈部肿块穿刺：吸出2ml暗红色液体，见散在上皮细胞，不能明确来源，考虑甲状腺滤泡上皮可能，部分可见核沟，建议活检。

初步诊断

甲状腺肿块待查

诊断依据

患者发现左侧甲状腺肿块病程一年。结合查体见：左颈部可扪及一2.0cm×1cm质韧肿块，表面光滑、无压痛，活动度好，随吞咽上下活动。左侧颈侧区触及一肿大淋巴结，轻压痛，活动度欠佳。入院前甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶占位伴沙粒样钙化TI-RADSIVC，左侧颈部多发性淋巴结肿大，部分钙化，甲状腺右侧叶结节，TI-RADSIII类。颈部肿块穿刺吸出2ml暗红色液体，见散在上皮细胞，不能明确来源，考虑甲状腺滤泡上皮可能，部分可见核沟，建议活检。所以入院初步诊断为双侧甲状腺肿块。结合术中快速病理示：（左甲状腺+峡部）**状癌，（右侧甲状腺）未见明确肿瘤组织，待石蜡。石蜡病理：（左甲状腺+峡部）：甲状腺**状癌，肿块大小2CM×2CM×1CM。左中央区淋巴结（7/8）枚、左颈侧区淋巴结（6/12）枚见肿瘤组织转移。4区淋巴结1枚及右中央区淋巴结3枚均未见肿瘤组织转移。（右侧甲状腺）：腺瘤。最终诊断为1左侧甲状腺**状癌（T2N1M0）2右侧良性结节.

鉴别诊断

1.亚急性甲状腺炎：多见于30-40岁女性，病前1－2周有上呼吸道感染病史，多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，病人可有发热，血沉增快，B超检查甲状腺体积弥漫性增大，结合病史该患者考虑本病的可能性不大；2.结节性甲状腺肿：患者甲状腺体积增大，表面不平呈结节状，B超检查可见甲状腺内多个低回声团，部分病人合并甲状腺功能亢进，该患者不考虑本病；3.甲状腺腺瘤：时起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，时甲状腺最常见的良性肿瘤。好发于甲状腺功能的活动期。病程缓慢，粉滤泡状和**状实性腺瘤两种，常为甲状腺囊内单个边界清楚的结节，有完整的包膜，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大，伴肿痛，。血T3、T4多正常。B超提示实性、囊性，多为单发，也可多发，131I扫描甲状腺为温结节。甲状腺FNA有利于鉴别。4.甲状腺癌：多见于颈部无痛性质硬肿块，进行性增大，可出现颈部淋巴结肿大，超声征象提示：①实性低回声结节②结节内血供丰富（TSH正常情况下）③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常：淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分解不清、淋巴门消失或囊性变等。⑥手术病检可明确诊断。细针穿刺活检诊断大于1cm甲状腺癌敏感率在90%以上。

诊治经过

入院后予完善相关检查，三大常规、甲状腺功能、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、输血前八项、心电图、胸片等均未见明显异常。CT颈部,1、甲状腺左叶占位、左颈部淋巴结肿大，MT可能。彩超示：甲状腺左侧叶占位伴沙粒样钙化TI-RADSIVC，左侧颈部多发性淋巴结肿大，部分钙化，甲状腺右侧叶结节，TI-RADSIII类。术前考虑患者左侧可疑恶性肿块，颈侧区淋巴结可疑阳性。右侧叶结节，良性可能。未见手术禁忌，于入院后第三天行甲状腺左侧腺叶+峡部切除+右侧甲状腺大部切除术，术中送检快速病理示：（左甲状腺+峡部）**状癌，（右侧甲状腺）未见明确肿瘤组织，待石蜡。石蜡病理：（左甲状腺+峡部）：甲状腺**状癌，肿块大小2CM×2CM×1CM。左中央区淋巴结（7/8）枚、左颈侧区淋巴结（6/12）枚见肿瘤组织转移。4区淋巴结1枚及右中央区淋巴结3枚均未见肿瘤组织转移。（右侧甲状腺）：腺瘤。手术顺利，术后予以补液补充电解质及止血治疗，术后恢复良好，予拔管、住院10天后拆线后办理出院。

诊断结果

左侧甲状腺**状癌（T2N1M0）右侧良性结节

患者入院时考虑是双侧甲状腺肿块，但是需病理诊断良恶性，根据相关的检查结果需要进行：左侧甲状腺腺叶切除（根据术中病理结果备甲状腺癌根治、备颈侧区淋巴结清扫）+右侧甲状腺大部或次全或腺叶切除术。双侧甲状腺手术较单侧甲状腺手术更易发生双侧甲状旁腺损伤致出现低钙、喉返损伤致声音嘶哑等不良情况，术中需要操作仔细轻柔，避免损伤喉返神经、甲状旁腺，认真彻底止血，术后如患者症状较重需补充甲状腺素。出院后需要口服左甲状腺素钠片(优甲乐)，行TSH抑制治疗。甲状腺**状癌占甲状腺恶性肿瘤的90%以上，虽预后较好，但在早期容易发生区域淋巴结转移。甲状腺癌的发病率女性明显高于男性，造成此种结果的原因目前考虑是与雌激素水平有关。多灶性是甲状腺**状癌重要的生物学特性，是甲状腺癌易发生早期转移的原因。对于中青年的女性，发现甲状腺肿块的应尽早进行彩超的排除，以免延误病情。