主诉

便后肛门肿物脱出5年，不能还纳2天。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，急性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：截石位3、7、11点分别可见痔脱出，约3cm*2cm大小，水肿，表面无脓性分泌物。指诊：进指7cm直肠空虚，未触及硬性肿物，指套无染血。因患者肛门疼痛拒绝行直肠镜检查。

辅助检查

凝血功能未见异常。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.肛周脓肿：表现为肛周肿胀、疼痛，可伴有寒颤、高热，查体局部充血、肿胀，触痛，可及波动感，直肠指诊可及内口，可以鉴别。

2.肛瘘：表现为肛周反复破溃流脓、流血，查体可见肛周破溃口，可及条索状瘘管，直肠指诊齿线处可及内口，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自行步入病房。 皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。 淋巴结：颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结无肿大。 头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀，眼、耳、鼻无明显异常。 心：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm，心尖部无震颤及摩擦感，心界不大，心律67次/分，律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。 肺：呼吸运动两侧相等，呼吸动度一致，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 腹：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。 脊椎四肢：发育正常无畸形，关节活动自如，无红肿，下肢无指凹性水肿。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：视诊：肛门截石位7点约距肛缘3cm可见一陈旧性外瘘口，色红，局部略红肿。 指诊：外瘘口及周围触痛，可触及条索状管道通向肛内，挤压外瘘口有脓性分泌物，无臭味。退指指套无血迹。 肛镜：肛镜因痛未查。