主诉

发热、咳嗽一周

现病史

患儿近一周来出现发热，初期为低热，前天有高热39.1度，伴咳嗽，初为单声咳，咳嗽渐加重呈阵发性连声咳，少痰，无气急气喘，无紫绀，无呼吸困难，曾在外院摄胸片：右侧肺炎，予“克林霉素、头孢唑肟、热毒宁”输液治疗三天，效果不佳，患儿仍有发热、咳嗽，前天遂至我院门诊就诊，因病房无床位，门诊予“阿奇霉素、头孢他啶”输液治疗，第二天输液“头孢他啶”过程中患儿出现皮疹，予停用头孢他啶，予“倍他米松”抗过敏处理，单予“阿奇霉素”继续抗感染共达3天，今拟“支气管肺炎”收住入院，病程中患儿无呕吐腹泻，无嗜睡昏迷，无抽搐，精神稍萎，食纳减，大小便无异常。

既往史

既往体质可，否认湿疹。否认“心、肝、脑、肾”等重大器官及系统疾病。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。

查体

T：36.3℃，P：100次/分，R：24次/分，BP：92/60mmHg
T:36.3℃，P:100次/分，R:24次/分，BP:92/60mmHg。一般情况：一般情况：体位：自动，发育：正常，神志：清晰，精神：萎靡，营养：中等，全身中毒症状：无，呼吸：规则，面色：正常，唇：正常，失水貌：无，贫血征：无。 皮肤、黏膜：色泽：正常，弹性：正常，粗糙：无，皮下脂肪：适中，四肢末端厥冷：无。 皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 面 部：头形：正常，头发：正常，颅骨软化：无，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜：正常，巩膜黄染：无，角膜：清晰，瞳孔：等大(0.25㎝)，对光反应：存在，耳廓：正常，外耳道：正常，分泌物：无，疖肿：无，鼻扇：无，牙齿：萌出（24），牙龈：正常，舌：正常，舌系带：正常，口腔黏膜：光滑，腭：正常，咽：充血，扁桃体：正常，颈部：软，气管：居中，颈静脉怒张：无，甲状腺情况：正常。 胸 部：胸廓：正常，肋串珠：无，赫氏沟：无，语颤：对称，肺部叩诊：清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：无弥散，震颤：无，心界大小：正常，心律：100次/分，心律：规整，心音：正常，杂音：无。 腹 部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，移动性浊音：无，包块：无，肝脏：右肋下未及，脾脏：肋下未及，叩诊：鼓音无，移动性浊音：无，听诊：肠鸣音:正常。肛门及外生殖器：正常。 脊柱及四肢：正常，骨骺端肥大：无，杵状指(趾）：无，关节红肿：无，压痛：无，强直：无，水肿：无，肌肉萎缩：无，活动度：自如。 神经反射：Kernig征：阴性，Babinski征：阴性，Brudzinski征：阴性，膝反射：存在，肌张力：正常。

辅助检查

全胸片：两肺纹理增多增粗，右下肺见大片絮状影，边缘模糊；两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利。右下肺炎症；请结合临床病史及实验室检查，建议治疗后复查。 血常规：白细胞总数4.1*10^9/L，中性粒细胞% 0.468，淋巴粒细胞% 0.33，红细胞计数4.59*10^12/L，血红蛋白131g/L，血小板计数146*10^9/L，超敏C反应蛋白19mg/L。

初步诊断

支气管肺炎

诊断依据

患儿的主要症状为：发热、咳嗽一周；入院时的专科检查：神清，精神稍萎靡，反应一般，呼吸规则，咽充血，双肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音，结合辅助检查全胸片：两肺纹理增多增粗，右下肺见大片絮状影，边缘模糊；两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利。右下肺炎症；请结合临床病史及实验室检查，建议治疗后复查。血常规：白细胞总数4.1*10^9/L，中性粒细胞% 0.468，淋巴粒细胞% 0.33，红细胞计数4.59*10^12/L，血红蛋白131g/L，血小板计数146*10^9/L，超敏C反应蛋白19mg/L。患儿有明显的呼吸道感染的症状，结合听诊两肺呼吸音粗，全胸片提示右下肺炎症，超敏C反应蛋白增高，所以支气管肺炎诊断明确。

鉴别诊断

1.气管异物，有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿。目前可以排除。

2.支气管哮喘合并肺部感染：表现为发作性咳嗽、喘鸣，肺部哮鸣音出现早，而发热、中、细湿啰音出现晚。既往有反复咳喘发作史、个人过敏史及类似疾病家族史可助鉴别。目前可以排除。 3.支原体肺炎，以发热、咳嗽为突出症状，咳嗽可为顽固性剧咳，肺部体征多不明显，X线表现多样化，可呈支气管肺炎或间质性肺炎或大叶性肺炎的改变，β内酰胺类抗生素治疗无效，对大环内酯类药物有效。暂不能完全排除，入院后需要继续肺炎支原体DNA以及血清学检查。

诊治经过

入院予美洛西林舒巴坦、红霉素、热毒宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化吸入止咳，补液支持等治疗。完善相关检查：降钙素原 0.100(ng/ml)↑；肺炎支原体DNA 阳性 +；肺炎支原体抗体 阳性 +；提示支原体感染，超敏C反应蛋白 16.80(mg/L)↑；血沉 17.00(mm/h)；血常规:白细胞数 6.7(*10^9/L) 中性粒细胞% 0.564 ，淋巴细胞% 0.319 ，中性粒细胞# 3.78(*10^9/L)；肝肾功能、心肌酶、电解质、尿常规无明显异常，结核杆菌抗体阴性，免疫球蛋白E阴性，呼吸道合胞病毒抗体IgM 阴性，EBVCA-IgM 阴性，EBVCA-IgG 阳性。胸片,右下肺炎症；经过约一周的治疗，患者未发热，咳嗽症状明显好转，予出院

诊断结果

1.支气管肺炎 2.支原体感染

1.气管异物，有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿。目前可以排除。

2.支气管哮喘合并肺部感染：表现为发作性咳嗽、喘鸣，肺部哮鸣音出现早，而发热、中、细湿啰音出现晚。既往有反复咳喘发作史、个人过敏史及类似疾病家族史可助鉴别。目前可以排除。 3.支原体肺炎，以发热、咳嗽为突出症状，咳嗽可为顽固性剧咳，肺部体征多不明显，X线表现多样化，可呈支气管肺炎或间质性肺炎或大叶性肺炎的改变，β内酰胺类抗生素治疗无效，对大环内酯类药物有效。暂不能完全排除，入院后需要继续肺炎支原体DNA以及血清学检查。