主诉

左侧腰腹部胀痛不适四天

现病史

患者自诉4天前出现左侧腰腹部胀痛，间断发作，阵发性加重，放射至左下腹，无尿痛、尿频、尿急及肉眼血尿，未感恶心无呕吐，无发热，在外未经任何治疗，遂今来我院就诊，门诊以"左肾绞痛"收入院。起病后，患者精神、睡眠、食欲稍差，小便如上述，大便干燥。

既往史

有类似发作史，既往有高血压病史，长期服硝苯地平缓释片，血压控制可。否认糖尿病、心脏病病史，否认传染病史解药物过敏史。

查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺上下未闻及干湿啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹轻压痛，左肾区叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。肛门外生殖器无异常。

辅助检查

尿常规见潜血（+） 血象白细胞略高 10.7*10 9/L 中性细胞高 6.4*10 9/L 余结果见涂片

初步诊断

左输尿管结石

诊断依据

1.病史和体检：中壮年男性，左侧腰腹部胀痛不适四天，既往类似发作史及高血压病史，此次又肾绞痛病史。疼痛和镜下血尿，肾绞痛，排除急腹症及肾盂肾炎。

2.实验室检查：镜下血尿，结果见涂片等。

3.影像学检查：平片及CT科确诊。 综上三点，可以确诊为左输尿管上段结石。

鉴别诊断

1.肾盂肾炎；常有血尿、浮肿，可鉴别。

2.伴发肾绞痛者与急腹症如胆道疾病鉴别，胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而输尿管结石疼痛则在脊肋角、向输尿管径路放射。胆道疾病发作时右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白细胞略升高。

3.急性的尿路感染，泌尿系的肿瘤等。单纯急性的尿路感染常常伴有尿频尿急尿痛，但是泌尿系彩超通常不会发现结石存在。

4.肾结核及肾肿瘤可有肾区疼痛及压痛，镜下血尿等临床表现与症状，泌尿系肿瘤引起的血尿通常不伴有疼痛症状，另外行泌尿系彩超或者造影检查往往能鉴别之应与肾及输尿管结石相鉴别。

诊治经过

1.完善相关检查（泌尿系CT等）；

2.暂予抗炎治疗等；

3.根据病情调整治疗方案。

4.必要时手术。 术前准备完毕后，拟行经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石取石术（PCNL） 麻醉方式:椎管内麻醉。 手术简要经过: 患者麻醉成功后取俯卧位，腹部垫高，常规术野消毒铺巾，B超引导下，于左侧12肋缘下腋后线处穿刺，侧入肾及泌尿系统，将针芯取出，见尿液流出，置入斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器进行系列扩张至F22，并留下外鞘，经F22鞘，置入输尿管镜，见左侧肾盂输尿管交界处一枚结石，质较硬，持续液体冲洗保持视野清晰，以钬激光将结石击碎，利用水压将碎石冲至体外，反复镜检可视范围内未见明显结石残留，置入F6的D-J管，退出输尿管镜，留置F18的肾造瘘管，并缝合于皮肤固定，术毕。 术后处理措施: 卧床休息，心电监护吸氧，行抗感染、止血及补液支持等治疗。 术后注意观察事项: 观察患者生命体征，尿管及肾造瘘管引流尿液颜色及腹痛等情况。 术后一周治愈出院。

诊断结果

左输尿管上段结石 左肾积水

这是一例左输尿管上段结石行PCNL治愈出院病例。 中年男性，上尿路结石，拒绝行ESWL，药物治疗效果不佳，遂决定行PCNL，即经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石，本例采用钬激光碎石，效果优。取石后安置肾造瘘管引流尿液。 PCNL适用于大于2.5公分的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石，对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留结石、复发结石、有活跃性代谢性疾病需要需要手术者尤为适宜。凝血障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能到达肾、或者脊柱畸形者不宜采用此法。并发症有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等。对于复杂性结石，单一采用PCNL或EWSL都有困难，可以联合应用，互为补充，术中因出血或其他原因未能取出所有结石，可再次进行PCNL。 过去大多数尿石症采用开放手术取石，但是手术给病人造成较大创伤，危险性增加，甚至有发生肾功能衰竭和失肾的可能。由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，大多数尿路结石已不再需用开放手术。 PCNL作为泌尿外科微创手术的一种，联合超声，手术治疗视野较为开阔，一次性清除率较高，减少对患者肾脏器官带来的损伤，有效控制胸腔积液，改善患者临床症状，值得推广。