主诉

短暂性意识丧失伴左侧肢体无力一天

现病史

患者家属代诉患者昨日晚上7点左右在活动过程中无明显诱因突发左侧肢体无力，随之意识丧失，不能言语，家属代诉当时发现患者双眼向一侧凝视，人事不醒，对外界**无反应，鼾式呼吸，当时未送医院，结果意识障碍持续几小时后患者自行恢复，左侧肢体仍然不能活动，可以说话，无抽搐，无大小便失禁，无恶心呕吐，无畏寒发热，为进一步求治，呼叫120，行头颅CT检查示 脑梗塞，遂以"脑梗塞"收住内二科。发病以来，患者精神极差，纳差，大小便正常，体力下降，体重无改变。

既往史

有高血压病史多年，间断口服降压药物，血压控制情况不详，否认有糖尿病及心脏病史，无药物过敏史。

查体

T：36.8℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：180/90mmHg
T:36.8℃ ,P:83次/分,R:20次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚，吐词稍欠清晰，平车推入病房，急性病容，左侧中枢性面舌瘫，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼球运动尚可，伸舌稍左偏，左侧鼻唇沟变浅，颈软，双肺呼吸音清晰，心律齐，心音有力，腹部平软，肝脾肋下未及，右侧肢体活动自如，左侧上肢屈曲，肌张力极高，肌力0级，左侧下肢伸直，肌张力增高，肌力约1级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阳性，共济运动患者不能配合检查。

辅助检查

2018年12月03日头部CT结果示：右侧枕叶脑梗塞 随机血糖5.6mmol/L 心电图示：不排除频发室性早搏 长QT间期。 乙肝+丙肝:乙肝表面抗原 0.01 IU/ml、乙肝表面抗体 37.85 mIU/ml↑、乙肝e抗原 0.01 NCU/ml、乙肝e抗体 1.38 NCU/ml、乙肝核心抗体 36.00 NCU/ml↑、丙型肝炎抗体HCV 0.10 S/CO、丙型肝炎核心抗原测定 - S/CO。 肝肾脂糖电解质:总胆红素 7.1 umol/L、直接胆红素 1.6 umol/L、间接胆红素 5.5 umol/L、总胆汁酸 1.2 umol/L、谷草转氨酶 45 U/L↑、谷丙转氨酶 13 U/L、谷草/谷丙 3.5 ↑、总蛋白 67.0 g/L、白蛋白 37.7 g/L↓、球蛋白 29.3 g/L、白球比 1.3 、尿素 9.6 mmol/L↑、肌酐 156.2 umol/L↑、二氧化碳结合率 25.2 mmol/L、尿酸 674 umol/L↑、β2微球蛋白 4.7 mg/L↑、钾 4.94 mmol/L、钠 140.4 mmol/L、氯 107.4 mmol/L、钙元素测定 2.22 mmol/L。总胆固醇 6.19 mmol/L、甘油三酯 1.09 mmol/L、高密度脂蛋白 1.12 mmol/L、低密度脂蛋白 4.08 mmol/L↑、载脂蛋白AⅠ 1.14 g/L、C-反应蛋白(CRP) 12.8 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 4.60 mmol/L、同型半胱氨酸 24.3 umol/L↑。 全血细胞计数+五分类:白细胞 8.5 10^9/L、红细胞 3.79 10^12/L↓、血红蛋白 119 g/L↓、血小板 151 10^9/L、中性细胞比率 83.9 %↑、淋巴细胞比率 7.3 %↓。 2018年12月15日 粪便常规隐血（+）

初步诊断

1.脑梗塞（定性 缺血性 定位 右侧枕叶 右侧颞顶叶）2.高血压病3级（极高危）3.心律失常

诊断依据

1，患者男85岁，起病急骤，无前驱症状，发病后数秒钟内病情达高峰——短暂性意识丧失伴左侧肢体无力。 2、患者有神经系统体征偏瘫，偏身感觉障碍，左侧中枢性面舌瘫，伸舌稍左偏，左侧鼻唇沟变浅。有短暂意识丧失。神志清楚，吐词稍欠清晰，右侧肢体活动自如，左侧上肢屈曲，肌张力极高，肌力0级，左侧下肢伸直，肌张力增高，肌力约1级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征阳性，右侧病理征阳性，共济运动患者不能配合检查。 3、有频发室早高血压极高危组：患者有产生栓子来源的疾病如高血压病极高危组频发室早等。有高血压病史多年，间断口服降压药物，血压控制情况不详。入院后体温：36.8℃,脉搏:83次/分,呼吸:20次/分,血压:180/90mmHg。 4、辅检：2018年12月03日头部CT结果示：右侧枕叶脑梗塞。随机血糖5.6mmol/L。 心电图示：不排除频发室性早搏 长QT间期。肝肾脂糖电解质:总胆红素 7.1 umol/L、直接胆红素 1.6 umol/L、间接胆红素 5.5 umol/L、总胆汁酸 1.2 umol/L、谷草转氨酶 45 U/L↑、谷丙转氨酶 13 U/L、谷草/谷丙 3.5 ↑、总蛋白 67.0 g/L、白蛋白 37.7 g/L↓、球蛋白 29.3 g/L、白球比 1.3 、尿素 9.6 mmol/L↑、肌酐 156.2 umol/L↑、二氧化碳结合率 25.2 mmol/L、尿酸 674 umol/L↑、β2微球蛋白 4.7 mg/L↑、钾 4.94 mmol/L、钠 140.4 mmol/L、氯 107.4 mmol/L、钙元素测定 2.22 mmol/L。总胆固醇 6.19 mmol/L、甘油三酯 1.09 mmol/L、高密度脂蛋白 1.12 mmol/L、低密度脂蛋白 4.08 mmol/L↑、载脂蛋白AⅠ 1.14 g/L、C-反应蛋白(CRP) 12.8 mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊 4.60 mmol/L、同型半胱氨酸 24.3 umol/L↑。 全血细胞计数+五分类:白细胞 8.5 10^9/L、红细胞 3.79 10^12/L↓、血红蛋白 119 g/L↓、血小板 151 10^9/L、中性细胞比率 83.9 %↑、淋巴细胞比率 7.3 %↓。 患者高龄男性，依据临床表现既往史，体征及辅检脑梗塞高血压诊断明确。

鉴别诊断

本病应与以下疾病鉴别 1、脑出血：有时脑梗死与小量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆。大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。头颅CT/MRI检查均可确诊。 2、脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源，如风湿性心脏瓣膜病、心内膜炎、心房纤颤等。 3、颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内压增高征象，特别是视**水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT/MRI检查不难鉴别。

诊治经过

1.完善相关辅助检查。2.抗血小板扩管改善循环控制血压及对症支持治疗。3.依据病情变化调整医嘱。4.向家属交代病情患者年龄大，梗塞面积大，若病情进一步加重，可能危及生命。 入院后告病危，一级护理，因患者年纪大，梗塞面积大，时间长，无法紧急溶栓治疗，行抗血小板治疗以及其他扩管（血塞通）、改善脑循环（乙酰谷酰胺，胞二磷胆碱，川芎嗪，依达拉奉等）控制血压（卡托普利片、硝苯地平缓释片）、对症处理（抗炎、护胃、降脂稳定斑块）以及左侧肢体理疗。双抗治疗10天后出现肉眼血便，肛肠外科会诊排除痔疮肛裂等，诊断为消化道出血，立即禁食水，给予洛赛克、善宁泵注治疗，并停用双抗（波立维、拜阿司匹林）和血塞通，三天后血便消失，继续治疗两天后改为半流质饮食。患者住院期间因肢体无力护理不当而摔倒，拍X片未发现骨折。给予特级护理。

诊断结果

1.脑梗塞（定性 缺血性 定位 右侧枕叶 右侧颞顶叶）2.高血压病3级（极高危） 3.老年退行性心脏病 频发室性早搏 心功能Ⅰ级 4，消化道出血。

1.这是一例高龄脑梗塞患者因双抗治疗导致消化道出血的病例。 2.患者及家属因脑梗塞后24小时方就医，错过溶栓时机，但是对于高龄患者是否需要立即溶栓存在争议，我院对80岁以上患者基本采取保守治疗不予溶栓。 3.患者高龄合并症多，此次急性脑梗塞，左侧多处腔梗，脑白质病脑萎缩高血压极高危组等，给治疗带来一定困难，我们采取双抗治疗，虽然有疗效，患者情况好转，但是因出血消化道出血而停止抗凝以及停止抗血小板治疗，继续复查凝血功能，观察病情变化。 4.患者出现跌倒，所幸无髋关节骨折，折射护理工作不到位以及护理人员短缺，家属陪护不力，给治疗带来干扰。 5.因患者年纪大，起病急骤，脑梗塞面积大，预后欠佳。脑梗死约占脑卒中的15%～20%。急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿引起的脑病，肺炎和心力衰竭等。脑梗死容易复发，主要是进行抗凝和抗血小板治疗，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成，预防复发。同时要治疗原发病，纠正心律失常，进行有效防止，根除栓子的来源，防止复发。本例患者为高龄老人，虽然进行过阿托伐降脂拜阿司匹林单抗预防止疗，但因血压控制欠佳仍然发生大面积脑梗，发病骤然凶险，预后极差。