主诉

患者因"反复左侧肢体抽动4小时余"入院。

现病史

患者4小时余前无明显诱因下开始出现左侧肢体抽搐，无神志不清，无明显上睑抬起、眼球上窜，面色发绀，无大小便失禁。持续约1分钟，后自行缓解。上述症状反复发作，无明显好转迹象，发作后意识稍有模糊，家人发现后，急送至我院，拟"继发性癫痫"收住入院。病程中，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无黑朦，无眩晕，无视物模糊及眼球运动障碍，无肢体麻木，无饮水呛咳、吞咽困难，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，食欲及睡眠一般，大便如常。近期无明显体重改变。

既往史

20余年前有脑外伤手术史，之后有多次"癫痫"史，否认"冠心病、高血压"病史，有"糖尿病"病史多年，平素药物控制，血糖尚可，否认烟酒嗜好。

查体

T：36.6℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：142/74mmHg
T：36.6℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：142/74mmHg，一般情况尚可，发育正常，营养中等，神志清晰，精神萎，平车推入病房，查体合作。皮肤黏膜无瘀点瘀斑，无皮疹，无黄染，无蜘蛛痣、肝脏。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常，毛发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳道畅，听力好。鼻道畅，分泌物无增多。口唇不绀，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，**无异常增生及包块。胸壁无水肿。两侧呼吸动度均匀，语颤对称，叩诊双肺呈清音，两肺呼吸音粗，未及明显罗音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处。心前区无膨隆，无震颤。心脏浊音界在正常范围。心律每分76次，律尚齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。无毛细血管搏动征，无枪击音。腹平坦，无脐周静脉曲张及胃肠蠕动波。腹壁软，无压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy征阴性，麦氏点无压痛，无包块。肝脾未扪及。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音每分4-5次，无气过水音。**直肠未及明显异常。左侧肢体肌力0级，肌张力稍增高。右侧肢体肌力、肌张力正常，两侧巴氏征未引出。

辅助检查

头颅CT：右侧脑外伤术后。 随机血糖：11.2mmol/L。 血常规:WBC 5.16 10^9/L、RBC 3.77 10^12/L、HGB 115.00 g/L、PLT 145.00 10^9/L、NEUT% 36.60 %、NEUT# 1.89 10^9/L。 肝功能:ALT 16 U/L、AST 18 U/L、LDH 157 U/L、TBIL 13.8 umol/L、DBIL 5.6 umol/L、TP 61.0g/L、ALB 37.7g/L。 肾功能:BUN 5.11mmol/L、CREA 61.7umol/L、UA 405.8umol/L。 血糖:GLU 5.63mmol/L 电解质:K 4.42 mmol/L、NA 141.9 mmol/L、CL 103.3 mmol/L。 血脂:CH 3.53 mmol/L、TG 1.47 mmol/L、HDL 0.65 mmol/L、LDL 2.26 mmol/L。

初步诊断

（1）继发性癫痫 （2）脑外伤后遗症 （3）2型糖尿病

诊断依据

（1）患者中老年男性，急性起病。（2）因"反复左侧肢体抽动4小时余"入院。（3）查体：T：36.6℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：142/74mmHg，神志尚清，精神萎，平车推入病房，两眼球无凝视、无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，两肺听诊呼吸音粗，未及罗音，心律76次/分，律尚齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛。左侧肢体肌力0级，肌张力稍增高。右侧肢体肌力、肌张力正常，两侧巴氏征未引出。（4）辅检：头颅CT：右侧脑外伤术后。

鉴别诊断

（1）短暂性脑缺血发作：多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史，多表现为缺失症状，肢体抽动不规则，常持续15分钟到数小时。（2）低血糖症：血糖低于2mmol/L可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作，伴意识丧失，常见于胰岛β细胞瘤或长期服降糖药的2型糖尿病患者，该患者随机血糖不低，暂不考虑。

诊治经过

患者反复出现肢体抽动数次，无意识障碍，无眼球上窜，面色发绀，无大小便失禁，无头痛、头晕。查体：T：36℃，神志清晰，精神萎，两眼球无凝视、无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。两肺听诊呼吸音粗，未及罗音，心律75次/分，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛。左侧肢体肌力0级，肌张力稍增高。右侧肢体肌力、肌张力正常。医嘱给予**注射液10mg缓慢静推镇静止惊，继观。

诊断结果

继发性癫痫 脑外伤后遗症 2型糖尿病

神经系统疾病中，癫痫是常见疾病之一，发病率仅次于脑卒中。癫痫是由于各种原因导致的脑部神经元阵发性的异常发电，导致身体出现发作性的运动、感觉、精神、自主神经功能异常的一种疾病。依据病因可分为遗传性癫痫（原发性癫痫）、结构代谢性癫痫（继发性癫痫）和原因不明性癫痫。在临床上根据其发作状态，可分为全身强直阵挛发作（大发作）、失神发作（小发作）、单纯部分性发作、复杂部分性发作（精神运动性发作）、自主神经性发作（间脑性发作）五种类型。此患者左侧肢体抽搐，无神志不清，无明显上睑抬起、眼球上窜，面色发绀，无大小便失禁。持续约1分钟，后自行缓解，考虑为继发性癫痫单纯部分性发作，表现为局限性或部分性肌肉抽搐、发作时意识模糊，但不丧失，可有后记忆或记忆遗忘。脑电图检查发现尖波、棘波、尖慢波、棘慢波、多尖慢波、多棘慢波的痫放电痫即可定位诊断。而脑CT能明确脑组织局部异常的表现，从而鉴别是继发性癫痫还是原发性癫痫。临床治疗卧床休息，吸氧，安定静推阻止癫痫持续发作，脱水降颅压，营养脑细胞等对症处理，安定为首选药物，对于此类患者，要坚持规则口服抗癫痫药物，坚持疗程达2～3年，大部分患者的癫痫均可控制发作，甚至治愈。