主诉

阵发性胸痛、胸闷3年，加重伴头痛2天

现病史

患者3年前无明显诱因出现胸痛、胸闷不适，曾于外院住院治疗，确诊“冠心病”，好转出院后服用“阿司匹林肠溶片、欣康”等药物治疗，劳累后偶感胸痛不适，休息后可缓解。1年余前因胸痛、胸闷于我科住院治疗，行冠脉造影提示：LM正常，LAD中段狭窄约最大约70%狭窄，LCX偏细小，开口狭窄约50%，血流均TIMI3级。RCA自近段至远段弥漫性狭窄，最大约95%，后降支近段狭窄约90%，血流TIME3级。于右冠植入支架4枚。出院后坚持服用“拜阿司匹林、波立维、欣康、倍他乐克、立普妥”等药物治疗，能耐受日常活动。2天前患者受凉后感鼻塞，轻微咳嗽、咳少量白痰，伴胸痛、胸闷不适加重，性质同前，持续1-5分钟左右，测血压160/100mmHg，服用上述药物及休息后症状略缓解，无恶心、呕吐，无头晕，无夜间呼吸困难，双下肢无水肿，为进一步治疗收入我科。

既往史

既往明确的冠心病8年，自服药物具体不详，高血压病10年，规律口服倍他乐克，高胆固醇血症病史5年及吸烟史30年，否认肺结核、肝炎病史，否认输血、外伤史。

查体

T：36.5℃，P：95次/分，R：24次/分，BP：120/90mmHg
T:36.5℃,P:95次/分,R:24次/分,BP:120/90/mmhg。老年男性，神志清，精神欠佳，口唇无紫绀，咽无充血，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度及触觉语颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界略向左扩大，心律95次/分，律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹饱满，无压痛及反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，腹叩鼓，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿。患者神志清，精神欠佳，舌质暗，苔薄白，脉弦。

辅助检查

心电图：窦性心律，大致正常。

初步诊断

中医诊断：胸痹 气虚血瘀 西医诊断：1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级 2.高血压病3级（极高危） 3.高胆固醇血症

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断： 1）胁痛：气郁日久，血流不畅，瘀血停积，胁络阻痹，出现胁痛；或强力负重，胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，致使胁痛。 2）真心痛：以胸痛为主，常伴濒死感、大汗淋漓，"手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死"，尚需进一步鉴别。 2.西医鉴别诊断： 1）急性心肌梗死：多有典型心前区疼痛、胸闷等症状，疼痛程度较平时明显加重，含化硝酸甘油不易缓解，心电图可出现ST段弓背样抬高或ST段明显下移，可伴有动态改变，心肌酶学检查可出现异常并有动态改变。该患者心电图未见ST段弓背样抬高或ST段明显下移，急性心梗可能不大，可进一步化验心肌坏死标志物明确。

诊治经过

入院后给予一级护理，低盐低脂饮食，完善各项化验检查，.给予抗血小板、营养心肌、改善心肌缺血、降压、调脂等治疗。中医给予补益心气、活血化瘀为法，方以保元汤合桃红四物汤加减，整方如下： 党参20g黄芪15g炒白术15g茯苓10g 桂枝15g赤芍10g白芍10g当归10g 生地15g葛根20g麦冬15g甘草5g 3剂水煎服400ml

诊断结果

中医诊断：胸痹 气虚血瘀 西医诊断：1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级 2.高血压病3级（极高危） 3.高胆固醇血症

纵观气舌脉证，中医当属胸痹心痛范畴，证属气虚血瘀，其病机有虚实两方面，实为血瘀，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚，心脉失养。病位在心，涉及肝、肺、脾、肾，患者外感邪毒，内舍于心，耗伤气血，心气不足，鼓动不力，心血运行受阻，发为血瘀，气虚导致胸闷、乏力，动则加重，气虚血瘀，故面色晦暗，口唇紫暗，舌、脉均为佐证。胸痹心痛虽属内科急症、重症，但只要及时诊断处理，辨证论治正确，患者又能很好配合，一般都能控制或缓解病情。若临床失治、误治，或患者不遵医嘱，失于调摄，则病情进一步发展，瘀久化热，毒瘀互结，伤及脉络，毒瘀致变，即可出现卒心痛。