主诉

反复憋喘咳嗽咳痰月余。

现病史

神清精神欠佳，答尚切题，发育正常，体型偏瘦，步入病房，查体尚合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，面色萎黄，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，可闻及少许干湿性啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力不高，无不自主运动，共济可，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（-）。

既往史

既往畸胎瘤术后20余年，慢性胃炎胃息肉术后6年，声带息肉脑梗死1年.。

个人史

个人及家族史无特殊。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：21次/分，BP：110/65mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:21次/分,BP:110/65/mmhg。神清精神欠佳，答尚切题，发育正常，体型偏瘦，步入病房，查体尚合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，面色萎黄，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，可闻及少许干湿性啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力不高，无不自主运动，共济可，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（-）。

辅助检查

胸部CT：右肺感染；

初步诊断

1、肺部感染 2、慢性胃炎

鉴别诊断

1.肺结核：肺结核表现为咳嗽咳痰潮热盗汗消瘦，肺结核球易于周围型肺癌混淆，肺结核球多见于青年病人，病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，依据胸部ct及痰找结核杆菌及支气管镜活检病理等可鉴别。 2、肺脓肿：肺脓肿常有吸入性肺炎病史，急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味，X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变，依据胸部X片，ct、气管镜等可鉴别。 3、肺部肿瘤：以45岁以上长期吸烟中老年多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦症状，胸水呈血性量大、增长迅速，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于鉴别。

诊治经过

完善相关辅助检查：血生化、腹部彩超、PPD试验等进一步确诊及明确各项危险因素。药物予以头孢立复新抗感染、雾化配合氨溴索口服药止咳化痰、热毒宁清热解毒及对症支持治疗。

诊断结果

1、肺部感染 2、慢性胃炎

患者受凉后出现发热咳嗽咳痰憋喘，胸部CT见肺部感染，其一般经治疗后预后良好，但需注意患者身体素质较差，基础疾病多，炎症不易控制，在治疗过程中易出现感染控制欠佳、新发心脑血管意外、潜在疾病突发意外导致病情加重等风险。