主诉

咳嗽咳痰伴胸闷1月余

现病史

患者1月前因受凉后开始出现咳嗽咳痰，咳嗽为阵发性，多于吸入冷空气或**气味后诱发加重，咳痰以白痰为主，量一般，有时有黄痰，可咳出；同时伴有胸闷，多于咳嗽及活动后加重，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频，尿急，尿痛。于当地医院就诊，行胸片检查显示有肺中下叶肺纹理增多、紊乱，局部可见小斑片状密度增高影，给予抗感染等对症治疗（具体药物不详），上述症状未见好转，复查胸片提示肺部病变较前进展。现为求进一步治疗遂来我院，拟“肺炎”收住我科。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。

既往史

一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。有手术史。剖宫产术后3月，否认输血史。

查体

T： 36.1℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：120/76mmHg
T: 36.1℃ ,P:77次/分,R:18次/分,BP:120/76/mmhg。神志清楚，精神一般，步入病房，言语清晰，查体合作。营养，发育良好。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，双眼球结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在；口唇及肢端无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。胸廓无畸形，双肺呼吸动度及语颤对称，双肺呼吸音粗，右肺可明显干湿啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音低钝，心律77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平，软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、无反跳痛，无包块，无移动性浊音，无肝区肾区扣击痛，肠鸣音正常。双下肢无明显浮肿，四肢肌力正常；感觉均正常。

辅助检查

胸部CT提示：两肺支气管扩张伴感染，建议治疗后复查，随访。2018-10-11 血常规：白细胞计数6.68*10^9/L，中性粒细胞计数2.21*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数2.15*10^9/L↑，嗜酸性粒细胞比值32.210%↑，血沉：28mm/H↑。肝肾功能、血气、血凝、心肌酶、电解质、降钙素原未见异常。2018-10-15复查血常规：白细胞计数 6.49*10^9/L，中性粒细胞计数 1.97*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数 1.80*10^9/L↑，中性粒细胞百分比 30.40%↓，嗜酸性粒细胞比值 27.70%↑。；免疫球蛋白IgE：1190.00IU/mL↑。肺功能检查：FEV1/FVC 82.03%，FEV1%预计值 47.5%，提示重度通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。气管镜检查所见：气管镜经鼻进入顺利，气管环存在，隆突锐利，可见脓痰附着。左右主支气管通畅，黏膜稍充血，右肺上叶后段管腔脓粘液阻塞，予以刷检及灌洗送检。余各段支气管通畅。气管镜灌洗液检查：微黄色，有核细胞计数 1026.00*10^6/L↑，淋巴细胞百分比 30%，嗜酸细胞百分比 3%，中性粒细胞百分比 67%。气管镜刷片：检见少量革兰氏阴性杆菌;未检见真菌孢子及菌丝；抗酸阴性

初步诊断

支气管扩张伴感染

鉴别诊断

需与支气管扩张鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等，仔细研究病史和临床表现，以及参考胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特征常可做出明确的鉴别诊断。下述要点对鉴别性诊断有一定参考意义：①慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音。②肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。③肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。④先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。⑤弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。

诊治经过

入院后予以完善相关检查，2018-10-11 血常规：白细胞计数6.68*10^9/L，中性粒细胞计数2.21*10^9/L，淋巴细胞计数1.93*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数2.15*10^9/L↑，中性粒细胞百分比33.14 %↓，淋巴细胞百分比28.94%，嗜酸性粒细胞比值32.210%↑，红细胞计数4.55*10^12/L，血红蛋白126.00g/L，血小板计数327*10^9/L↑。血沉：28mm/H↑。肝肾功能、血气、血凝、心肌酶、电解质、降钙素原、肌钙蛋白、BNP：未见异常。胸部CT：两肺支气管扩张伴感染，建议治疗后复查，随访。给予抗感染（哌拉西林他唑巴坦 3.375g 静滴 Q8H + 左氧氟沙星 0.4g 静滴 QD）、化痰（溴已新 4mg 静推 BID）、解痉平喘（多索茶碱 0.3g 静滴 QD + 异丙托溴胺 500ug、布** 1mg 超声雾化 Q12H）等治疗，患者临床症状减轻。追问病史，患者5年前有类似症状，平时受凉后可闻及肺内喘鸣音，结合患者血常规检查结果，嗜酸粒细胞偏高，不排除过敏及真菌感染可能。2018-10-15复查血常规：白细胞计数 6.49*10^9/L，中性粒细胞计数 1.97*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数 1.80*10^9/L↑，中性粒细胞百分比 30.40%↓，嗜酸性粒细胞比值 27.70%↑。；免疫球蛋白IgE：1190.00IU/mL↑。气管环存在，隆突锐利，可见脓痰附着。左右主支气管通畅，黏膜稍充血，右肺上叶后段管腔脓粘液阻塞，予以刷检及灌洗送检。余各段支气管通畅。目前临床症状减轻，结合目前各项检查，考虑ABPA合并感染可能大，予以醋酸**龙 30mg 口服 QD，后症状明显好转。

诊断结果

病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。

病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。